Técnicas operatórias
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Existem várias opções intervencionistas ao tratamento da obesidade mórbida, podendo ser agrupadas em três justificativas fisiológicas
1- técnicas restritivas (diminuem a capacidade de ingesta pelo indivíduo) 2- técnicas disabsortivas (menor capacidade de absorção dos alimentos)
3- técnicas mistas (associam ambos mecanismos de perda ponderal e apresentam melhores resultados a longo prazo)
Procedimentos Intervencionistas para Tratamento da Obesidade Mórbida
Técnicas Restritivas: Balão Intragástrico, Cerclagem Dentária, Cirurgia de Mason, Banda Gástrica Ajustável.
Técnicas Disabsortivas: Cirurgia de Payne, “Bypass” Jejunoileal Modificado.
Técnicas Mistas: Cirurgia de Fobi-Capella, Scopinaro, Scopinaro modificada por
Domene, Duodenal switch, Wittgrove.
As técnicas que mais utilizamos são as mistas. À semelhança da maioria dos cirurgiões brasileiros e norteamericanos, a técnica realizada com maior freqüência é a gastroplastia vertical e “Bypass” gástrico em “y de Roux” (cirurgia de Fobi-Capella).
O balão intragástrico consiste na colocação de prótese, por via endoscópica, no interior do estômago diminuindo a capacidade de ingestão do paciente (Figura 1). É uma técnica transitória, após 4 a 6 meses o balão necessita ser removido (também por endoscopia). Pode ser utilizado em pacientes que não tem índice de massa corporal (I.M.C.) para serem submetidos à cirurgia e que necessitem perder peso. Entretanto, sua indicação mais importante está nos doentes com indicação de cirurgia que apresentam situação clínica desfavorável, coloca-se o balão e com o emagrecimento obtido o doente é operado posteriormente com menores riscos.
Banda gástrica ajustável é uma prótese colocada no início do estômago (por fora deste como uma faixa), criando um novo reservatório gástrico de volume reduzido que leva o paciente a sentir-se saciado com pequena quantidade de alimento (Figura 2). A prótese está conectada a um reservatório que fica sob a pele. A injeção ou aspiração do conteúdo do reservatório tornam a passagem dos alimentos mais estreita ou larga. Essa técnica oferece resultados inferiores às técnicas mistas. Suas maiores vantagens são: realização e reversibilidade mais fácil.As técnicas puramente disabsortivas são as mais antigas e tem seu uso muito limitado (praticamente em desuso) devido às diversas complicações relacionadas e ao surgimento de técnicas mais eficientes e apropriadas.
Na técnica de Scopinaro é realizada gastrectomia distal (remoção da parte distal do estômago), colecistectomia (retirada da vesícula biliar) e reconstrução de forma que somente 50cm do intestino delgado receba tanto alimentos quanto suco pancreático e bile (Figura 3). Trata-se de técnica mais disabsortiva, onde o volume ingerido é praticamente normal e a perda de peso dá-se pela pouca absorção dos alimentos.Na técnica de Duodenal switch a porção removida do estômago é a grande curvatura. Nessa técnica é preservada a primeira porção do duodeno (parte inicial do intestino delgado) que é anastomosada (suturada) ao íleo (parte distal do intestino delgado). As vantagens sobre a cirurgia de Scopinaro são : menor quantidade de diarréia, menos distúrbios da absorção de vitaminais e minerais.
O “padrão ouro” da cirurgia bariátrica é a gastroplastia vertical com “bypass” gastrojejunal. O estômago é grampeado e dividido em dois, uma parte menor que irá funcionar normalmente (neoestômago) e uma parte maior que não funcionará mais como reservatório de alimentos (estômago excluso). A parte menor é responsável pela saciedade referida pelos pacientes com pouca quantidade de alimentos, ela é conectada ao intestino delgado reconstruindo o trânsito alimentar deixando 1,5m de intestino sem receber o conteúdo biliopancreático. Uma nova anastomose (emenda) entre partes do intestino delgado faz com que o suco biliopancreático e o conteúdo produzido no estômago excluído sejam conduzidos ao trânsito intestinal (Figura 4). Na técnica de Fobi-Capella é colocado ainda anel de silastic ao redor do neoestômago, retardando seu esvaziamento. Com essa modalidade de cirurgia ocorre em geral perda de 30 a 50% do peso inicial, conforme seja colocado anel ou não e dependendo dos hábitos de vida do paciente. Apresenta menores complicações nutricionais que as técnicas de Scopinaro e Duodenal switch. Sendo a cirurgia que indicamos com maior freqüência.
Os variados procedimentos cirúrgicos para o tratamento da obesidade grave venceram recentemente os limites da aplicabilidade técnica videolaparoscópica, obtendo menor incidência de complicações relacionadas à parede abdominal (seromas, infecções e hérnias incisionais) com retorno rápido às atividades laborativas e com melhor resultado estético. Manteve-se a qualidade do procedimento, com adequada perda de peso e controle das morbidades. Fazendo da abordagem videolaparoscópica a primeira opção de acesso cirúrgico.Os doentes candidatos à essa modalidade terapêutica devem contar com equipe multidisciplinar para avaliar, conjuntamente com o cirurgião, a indicação cirúrgica (Endocrinologista), estabilidade psíquica (Psicóloga), perfil alimentar (Nutricionista) e a condição clínica / “risco cirúrgico” (Cardiologista e demais equipes de apoio que são acionadas conforme necessidade). A equipe deve ter formação democrática onde todos possam suspender ou adiar cirurgias ao diagnosticar que o paciente ainda não se encontra apto à operação. A cirurgia bariátrica é considerada como cirurgia de alta complexidade, mas na verdade complexos são os doentes obesos graves com suas morbidades, que devem ser adequadamente avaliados e preparados no período pré-operatório.
Cabe ao cirurgião discutir com os pacientes e familiares os riscos e benefícios inerentes à cirurgia bariátrica, estar capacitado a oferecer ao doente todas as opções da terapêutica intervencionista, e fundamentalmente, entender que a indicação cirúrgica não é somente do médico, deve ser compartilhada com o paciente (que conviverá com a cirurgia por toda a vida). Controvérsias que surgem caso a caso devem ser amplamente discutidas pela equipe multidisciplinar e o paciente. Devemos selecionar a melhor técnica para cada doente em questão, ao invés de adequarmos forçosamente o paciente à técnica.Assista o video
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