Obesidade a pandemia da atualidade
É o acúmulo excessivo de tecido adiposo corpóreo.
Tradicionalmente, a obesidade é definida como um peso corpóreo > 30%
acima do peso ideal ou desejável em tabelas peso-altura padronizadas.
Atualmente, é em geral definida em termos do índice de massa corpórea
(IMC) – peso (em quilogramas) dividido pelo quadrado da altura (em
metros).
Epidemiologia
A prevalência da obesidade nos EUA é alta e cada vez maior. Na década
passada, a prevalência global subiu de 25 para 33%, um aumento de um
terço. A prevalência varia significativamente com sexo, idade, situação
socioeconômica e raça (ver também OBESIDADE no Cap. 275). Ela é de 35%
entre as mulheres e 31% entre os homens, e esse valor é mais que
duplicado entre as idades de 20 e 55 anos.
Entre as mulheres, a obesidade associa-se fortemente à situação
socioeconômica, sendo duas vezes mais comum entre aquelas com padrão
baixo comparado àquelas com uma situação socioeconômica superior. Embora
a prevalência entre homens brancos e negros não difira
significativamente, a obesidade é muito mais comum entre mulheres negras
do que entre brancas, atingindo 60% das mulheres negras de meia-idade
em comparação com 33% das mulheres brancas.
Etiologia
Em um sentido, a causa da obesidade é simples: gasta-se menos energia do
que se consome. Mas em outro sentido, é ilusória, envolvendo a
regulação de peso corpóreo, primariamente de gordura corpórea. Ainda não
se compreende totalmente como essa regulação é obtida. O peso é
regulado com grande precisão. Por exemplo, durante o período de uma
vida, a pessoa média consome pelo menos 60 milhões de kcal. Um ganho ou
perda de 9kg, representando 72.000kcal, envolve um erro de não mais que
0,001%.
Acredita-se que a regulação do peso corpóreo ocorra não somente em
pessoas de peso normal, mas também entre muitas pessoas obesas, nas
quais a obesidade é atribuída a uma elevação no ponto de calibragem ao
redor do qual o peso é regulado. Os determinantes da obesidade podem ser
divididos em genéticos, ambientais e regulatórios.
Determinantes genéticos – Descobertas recentes ajudaram a explicar
como os genes podem determinar a obesidade e como podem influenciar a
regulação do peso corpóreo. Por exemplo, as mutações no gene ob levaram a
uma obesidade exagerada em camundongos. A clonagem do gene ob levou à
identificação da leptina, uma proteína codificada por esse gene; a
leptina é produzida nas células do tecido adiposo e age no controle da
gordura corpórea. A existência da leptina sustenta a idéia de que o peso
corpóreo é regulado, pois serve como um sinal entre o tecido adiposo e
as áreas cerebrais que controlam o metabolismo energético, o qual
influencia o peso corpóreo.
A extensão das influências genéticas na obesidade humana tem sido
avaliada por meio de estudos em gêmeos, filhos adotivos e famílias. Nos
primeiros estudos, em gêmeos, a herdabilidade do IMC foi estimada como
sendo bastante alta, cerca de 80%, e esse valor ainda é freqüentemente
citado. No entanto, os resultados dos estudos em filhos adotivos e
famílias concordam com uma herdabilidade de cerca de 33%, o que é
geralmente visto como mais razoável que o valor dos estudos em gêmeos.
As influências genéticas podem ser mais importantes na determinação da
distribuição adiposa regional do que a gordura corpórea total,
particularmente o depósito adiposo visceral crítico (ver adiante).
Determinantes ambientais – O fato das influências genéticas
responderem por somente 33% da variação no peso corpóreo significa que o
ambiente exerce uma grande influência. Essa influência é drasticamente
ilustrada pelo aumento acentuado na prevalência da obesidade na década
passada.
A situação socioeconômica é um determinante importante da obesidade,
particularmente entre mulheres. A correlação negativa entre a situação
socioeconômica e a obesidade reflete uma causa subjacente. Estudos
longitudinais têm demonstrado que o crescimento com uma situação
socioeconômica mais baixa constitui um fator de risco poderoso para
obesidade. Os fatores socioeconômicos constituem influências importantes
tanto no consumo como no gasto energético. Um consumo alimentar grande
associa-se à obesidade.
Por muitos anos, acreditou-se que distúrbios metabólicos obscuros
causavam obesidade e o consumo alimentar era normal. No entanto, o
método da água duplamente marcada, utilizando isótopos estáveis de
hidrogênio e oxigênio, demonstra que as pessoas obesas possuem um gasto
energético grande, que requer por sua vez um consumo alimentar grande.
Além do mais, esse consumo alimentar grande geralmente inclui um consumo
lipídico grande, que predispõe independentemente à obesidade.
Um estilo de vida sedentário, tão prevalente nas sociedades
ocidentais, constitui uma outra influência ambiental importante que
promove a obesidade. A atividade física não só gasta energia, como
também ajuda a controlar o consumo alimentar. Estudos animais sugerem
que a inatividade física contribui para a obesidade por meio de um
efeito paradoxal no consumo alimentar.
Embora o consumo alimentar aumente à medida que o gasto energético
aumenta, este pode não diminuir proporcionalmente quando a atividade
física cai abaixo de um nível mínimo; a restrição da atividade pode na
verdade aumentar o consumo alimentar no caso de algumas pessoas.
Determinantes regulatórios – A gravidez é um determinante importante
de obesidade em algumas mulheres. Embora a maioria das mulheres pese
somente um pouco mais um ano depois do parto, cerca de 15% pesam 9kg a
mais com cada gravidez.
Um aumento das células adiposas e da massa do tecido adiposo durante a
lactância e a infância – e no caso de algumas pessoas gravemente obesas,
mesmo durante a idade adulta – predispõe à obesidade. Esse aumento pode
resultar em cinco vezes mais células adiposas nas pessoas obesas do que
nas pessoas de peso normal. Os regimes dietéticos reduzem somente o
tamanho da célula adiposa, e não sua quantidade.
Como resultado disso, as pessoas com tecido adiposo hipercelular
podem reduzir para um peso normal somente através de depleção acentuada
do conteúdo lipídico de cada célula. Tal depleção e os episódios
associados na membrana celular podem estabelecer um limite biológico na
sua capacidade de perder peso e explicar sua dificuldade na redução para
um peso normal.
Uma lesão cerebral causada por um tumor (especialmente
craniofaringioma) ou uma infecção (que afeta particularmente o
hipotálamo) leva à obesidade em um número muito pequeno de pessoas.
Quaisquer que sejam os outros determinantes da obesidade, a via final
comum para o equilíbrio calórico encontra-se no comportamento mediado
pelo SNC.
As drogas foram acrescentadas recentemente à lista de determinantes
da obesidade devido ao uso aumentado da farmacoterapia. O ganho de peso
pode ser produzido por hormônios esteróides e quatro classes importantes
de drogas psicoativas – antidepressivos tradicionais (tricíclicos,
tetracíclicos, inibidores da monoaminoxidase), benzodia-zepínicos, lítio
e drogas antipsicóticas. A limitação do uso do tratamento com drogas
para evitar o ganho de peso pode representar um dilema terapêutico
sério.
Os fatores endócrinos são tradicionalmente vistos como determinantes
importantes de obesidade. Hiperinsulinismo decorrente de neoplasias
pancreáticas, hipercortisolismo decorrente de síndrome de Cushing,
disfunção ovariana da síndrome do ovário policístico e hipotireoidismo
têm sido todos implicados em alguns casos de obesidade, mas os
determinantes endócrinos só afetam um número muito pequeno de pessoas
obesas.
Os fatores psicológicos, antigamente vistos como determinantes
importantes de obesidade, são atualmente tidos como sendo em grande
parte limitados a dois padrões de ingestão desviantes. O distúrbio da
ingestão excessiva caracteriza-se pelo consumo de grande quantidade de
alimento em um curto período de tempo com a sensação subjetiva de perda
de controle durante o excesso e desconforto depois dela (ver Cap. 196).
Diferentemente dos pacientes com bulimia nervosa, esses pacientes não
têm comportamentos compensatórios, tais como vômito; conseqüentemente,
seus excessos contribuem para um consumo calórico excessivo. Acredita-se
que o distúrbio de ingestão excessiva ocorre em 10 a 20% das pessoas
que entram em programas de redução de peso.
A síndrome da ingestão noturna consiste de anorexia matutina,
hiperfagia noturna e insônia. Ocorre em cerca de 10% das pessoas que
procuram tratamento contra obesidade.
Sintomas e sinais
Os sintomas e sinais de obesidade consistem das conseqüências imediatas
do aumento na massa de tecido adiposo. Entre esses sinais, destaca-se a
apnéia do sono, um distúrbio seriamente subdiagnosticado e caracterizado
por momentos durante o sono, em que a respiração cessa, em uma
freqüência de centenas de vezes por noite (síndrome da apneia do sono).
Na síndrome de hipoventilação-obesidade (síndrome de Pickwick), o
prejuízo na respiração leva à hipercapnia, diminuição dos efeitos de CO2
como um estimulante respiratório, hipoxia, cor pulmonale e risco de
morte prematura.
A obesidade pode conduzir a distúrbios ortopédicos de articulações de
sustentação de peso e de não sustentação de peso. Distúrbios cutâneos
são particularmente comuns; o aumento da sudorese e das secreções
cutâneas, retidas nas dobras espessas da pele, produzem um meio de
cultura particularmente propenso ao crescimento e infecções bacterianos e
fúngicos.
O nível de psicopatologia geral, conforme avaliado por meio de testes
psicológicos, não difere entre pessoas obesas e não obesas. No entanto,
no caso de algumas mulheres jovens, em grupos socioeconômicos
superiores e médios, os problemas psicológicos encontram-se ligados à
obesidade. A visão atual é a de que o preconceito e a discriminação
intensos, aos quais as pessoas obesas se encontram sujeitas, constitui a
origem desses problemas.
Além dos distúrbios de ingestão, observados anteriormente, esses
problemas incluem depreciação da imagem corpórea, uma situação na qual
as pessoas acham que o seu corpo é grotesco e repugnante. Essas mulheres
acreditam que outras pessoas as vêem com hostilidade e desprezo, o que
as torna autoconscientes e prejudica sua função social.
Diagnóstico
A obesidade representa uma extremidade da curva de distribuição de
gordura corpórea, sem nenhum ponto de corte fisiologicamente definido.
Para fins práticos, o teste do globo ocular é suficiente: se uma pessoa
parece gorda, ela o é. Para uma medida mais quantitativa da obesidade,
utiliza-se o IMC, sendo a obesidade definida arbitrariamente como um IMC
> 27,8 para homens e > 27,3 para mulheres. Algumas distribuições
especiais da gordura corpórea são importantes no diagnóstico de
determinados distúrbios – por exemplo, a corcova de búfalo do
hiperadrenocorticismo e o acúmulo peculiar de fluido no hipotireoidismo.
O reconhecimento da importância da distribuição de gordura corpórea,
particularmente do depósito de gordura visceral, avançou mensuravelmente
a compreensão da obesidade. Clinicamente, essa distribuição é avaliada
através da proporção cintura/quadril, com uma obesidade corpórea
superior, de alto risco, definida como uma relação > 1,0 para homens e
> 0,8 para mulheres. No entanto, o risco é diretamente proporcional
ao tamanho da relação, independentemente do sexo; as maiores mortalidade
e morbidade dos homens são em função da sua relação cintura/quadril
maior.
Síndrome Metabólica
As conseqüências prejudiciais da obesidade são consideráveis.
Estimativas recentes atribuem 280.000 mortes por ano nos EUA à
“supernutrição”, fazendo com que seja superada somente pelo fumo de
cigarros como causa de morte. Acredita-se que muitos dos distúrbios
metabólicos de obesidade são causados por gordura visceral abdominal,
que leva a um aumento na concentração de ácidos graxos livres na veia
porta e, conseqüentemente, a uma redução na depuração de insulina
hepática, resistência à insulina, hiperinsulinemia e hipertensão. Essa
seqüência de episódios leva a diabetes, dislipidemias e, finalmente,
arteriopatia coronariana. As complicações da obesidade destacam um
paradoxo. A maioria das pessoas que recebem tratamento contra obesidade
são mulheres, que são muito menos prováveis de sofrer de suas
complicações que os homens. Os homens que precisam de tratamento não o
estão recebendo.
Prognóstico e tratamento
O prognóstico quanto à obesidade é mau; não tratada, esta tende a
progredir. Pode-se perder peso com a maioria das formas de tratamento,
mas a maioria das pessoas retorna ao seu peso de pré-tratamento dentro
de 5 anos. Nos últimos anos, os objetivos e métodos do tratamento de
obesidade mudaram radicalmente como resultado de dois desenvolvimentos. O
primeiro é a evidência de que uma perda de peso modesta, 10% ou talvez
até 5% de peso corpóreo, é suficiente para controlar, ou pelo menos
melhorar, a maioria das complicações da obesidade.
Portanto, não existe nenhuma razão para se perseguir o objetivo
tradicional de obter um peso corpóreo ideal, que é muito raramente
atingido e, se o for, é muito raramente mantido. A “solução de 10%” se
tornou o objetivo da maioria dos programas de tratamento. O segundo
desenvolvimento, derivado da manutenção deficiente da perda de peso
durante o tratamento, é a mudança de um objetivo de perda de peso para o
de manutenção do peso, atingindo o melhor peso possível no contexto da
saúde global. Os programas de gerenciamento de peso podem ser divididos
em 3 categorias principais. Os programas de “faça-você-mesmo” constituem
o recurso para a maioria das pessoas obesas que procuram ajuda. Um
médico pode ajudar esses pacientes obesos através da familiarização com
esses programas.
Eles incluem grupos de auto-ajuda, tais como o “Overeaters Anonymous”
e o “Take Off Pounds Sensibly” (TOPS); programas comunitários e
empresariais; artigos de livros e revista; e produtos para perda de
peso, tais como fórmulas de substituição de refeições. Os programas não
clínicos são empresas comerciais populares que possuem uma estrutura
criada por uma companhia-mãe e reuniões semanais conduzidas por
conselheiros variavelmente treinados, suplementadas por materiais
institucionais e de orientação preparados em consulta com profissionais
de cuidados de saúde. Esses programas geralmente proporcionam não mais
que 1 ano de tratamento, e seus custos variam de aproximadamente US$
12/semana no caso dos Vigilantes do Peso a US$3.000/6 meses de
tratamento em alguns programas. A efetividade dos programas comerciais é
difícil de avaliar porque eles publicam poucas estatísticas e possuem
altas taxas de desistência.
Entretanto, sua fácil disponibilidade os tornam populares. Médicos
podem auxiliar pacientes através de ajuda para que eles escolham
programas sensatos com dietas pobres em lipídeos e ênfase na atividade
física. Os programas clínicos são proporcionados por profissionais de
cuidados de saúde licenciados, freqüentemente como parte de uma empresa
comercial de perda de peso, mas também em clínica particular exclusiva
ou de grupo. Os programas de gerenciamento de peso utilizam quatro
modalidades: dieta e aconselhamento nutricional, terapia comportamental,
drogas e cirurgia.
Tratamento dietético
O regime dietético tradicional é hoje raramente prescrito; em vez disso,
enfatiza-se uma mudança de hábito a longo prazo. A maioria dos
programas ensina clientes como fazer alterações seguras, sensatas e
graduais nos padrões de ingestão. As alterações incluem aumento no
consumo de carboidratos complexos (frutas, legumes e verduras, pães,
cereais e massas) e diminuição no consumo de lipídeos e carboidratos
simples. As dietas muito pobres em calorias, que fornecem 400 a
800kcal/dia, diminuíram em popularidade, pois tornou-se aparente o quão
rapidamente os pacientes readquirem grandes quantidades de peso que
perderam.
Terapia comportamental
A base da maioria dos programas de perda de peso não clínicos
(comerciais) é a terapia comportamental. É baseada em análise
comportamental, que considera o comportamento a ser alterado,
antecedentes e conseqüências. O comportamento primário a ser alterado é a
ingestão em si, com esforços para retardar as taxas de ingestão. O
próximo é um esforço para alterar os antecedentes de ingestão, variando
desde aqueles relativamente remotos (por exemplo, compra de alimentos)
àqueles mais imediatos (por exemplo, petiscos com alto teor de calorias
facilmente disponíveis em casa). O terceiro passo é o reforço desses
comportamentos.
A automonitoração, com manutenção de relatórios detalhados, é
utilizada para determinar quais comportamentos devem ser modificados e
reforçados. A educação nutricional desempenha um papel crescentemente
importante nesses programas, bem como um aumento na atividade física. A
terapia cognitiva está sendo aplicada para superar as atitudes de
autodefesa e maladaptativas dirigidas à redução de peso, comuns entre
pessoas obesas, e para proporcionar treinamento na prevenção de
recidivas para os lapsos usuais experimentados em qualquer programa de
gerenciamento de peso.
Drogas
Os vários benefícios de perda de peso, mesmo modesta, e a dificuldade na
manutenção desta reacenderam o interesse na farmacoterapia contra
obesidade, especialmente desde que as drogas mais recentes possuem menos
potencial de vício que aquelas utilizadas em 1970. No entanto, a
descoberta recente de cardiopatia valvular disseminada em pacientes que
receberam fenfluramina sozinha ou em combinação com fentermina
(freqüentemente chamada de fen-fen) enterraram a terapia com drogas
contra obesidade.
A fenfluramina não deve ser mais usada, e o efeito que essa
divulgação infeliz terá na prescrição de supressores de apetite
permanece obscuro. Recentemente aprovou-se a sibutramina como um
supressor de apetite, mas a experiência com ela é limitada. As drogas
sem prescrição são geralmente inócuas e questionável ação efetivas,
portanto é melhor evitá-las.
Cirurgia
No caso de pessoas com obesidade muito grave (IMC > 40) e de pessoas
com obesidade menos grave e complicações sérias ou de risco de vida, os
procedimentos cirúrgicos constituem o tratamento de escolha. Eles podem
resultar em grandes perdas de peso que são geralmente bem mantidas por
> 5 anos. As operações mais comuns – gastroplastia estriada vertical e
desvio gástrico – reduzem radicalmente o volume gástrico através da
criação de uma bolsa gástrica de não mais que 25mL de volume.
A princípio, a perda de peso, depois de uma cirurgia, é rápida,
retardando gradualmente por um período de 2 anos. É diretamente
proporcional à extensão da obesidade e geralmente varia entre 40 e 60
kg. A perda de peso é acompanhada por uma melhora acentuada nas
complicações médicas, bem como no humor, auto-estima, imagem corpórea,
níveis de atividade e efetividade interpessoal e vocacional. Em mãos
experientes, a mortalidade préoperatória e operatória é geralmente <
1% e as complicações operatórias são < 10%.
o Reposição de nutrientes
O uso isolado ou em conjunto dos mais diversos tipos de soros
disponíveis na Clínica Paris traz incontáveis benefícios à saúde: regula
a produção de calor (aumentando a temperatura corporal em 1°C),
estimula o metabolismo, melhora a imunidade, potencializa a ação dos
hormônios, aumenta a produção de energia, neutraliza os radicais livres
(hidroxila, superóxido, oxigênio singlet), elimina microrganismos
(fungos, bactérias, micoplasmas), efeito analgésico e antinflamatório,
entre outras.
Doenças como fibromialgia, alergias, câncer, infecções, asma,
diabete, enxaquecas, artrites, artrose, depressão, síndrome da fadiga
crônica, dores musculares de origem indeterminada, demência de Alzheimer
ou senil, insônia, ansiedade, neuropatia periférica, esteatose hepática
entre tantas outras podem ser prontamente tratadas com a soroterapia,
trazendo alívio dos sintomas e recuperação mais rápida da saúde, além de
abreviar o sofrimento daqueles que padecem com estas ou outras
moléstias agudas ou crônico-degenerativas.
Inúmeros são os agentes nocivos que prejudicam a nossa saúde:
radicais livres, toxinas, metais pesados, microrganismos (fungos,
bactérias, micoplasmas, vírus, etc.). Todos estes agentes são capazes de
induzir mutações no DNA, desnaturação de proteínas, erros de divisão
celular, ativação de oncogenes e outras alterações que se justifica o
emprego de novas modalidades terapêuticas que venham a conter este
desenfreado ataque de moléculas e microrganismos agressivos ao
equilíbrio imunometabólico do corpo humano.
Dentre as diversas opções terapêuticas disponíveis na Clínica Paris,
encontra-se a reposição de Nutrientes. Esta é composta por variados
tipos de soros com finalidades diferentes. Sintomas como fadiga,
cansaço, indisposição, falta de energia podem ser tratados com
finalidade energética, que devolve o bem-estar físico e mental ao
estimular a produção de energia pelo organismo recondicionado com os
suplementos contidos nesta solução revitalizante.
Além deste, é possível restabelecer o equilíbrio emocional em casos
de depressão com soroterapia específica para estes casos ao aumentar-se
os níveis de neurotransmissores estimulantes como a serotonina, que é a
responsável pela sensação de bem-estar emocional.
A presença de toxinas, muitas com potencial cancerígeno, e metais
pesados (chumbo, mercúrio, alumínio, cádmio) podem ser neutralizados com
a reposição de nutrientes capaz de eliminar por vias de excreção
(urinária, intestinal) estes agentes contaminantes extremamente
prejudiciais à saúde humana. Também está disponível a reposição de
nutrientes com ação antimicrobiana, que tem a finalidade de reduzir
substancialmente ou eliminar da corrente sangüínea os mais diversos
microrganismos causadores de doenças, tais como a fibromialgia.
Para este tipo específico de soro, contamos com as smart drugs que
têm a propriedade de reconhecer características específicas de várias
bactérias, esporos, fungos, vírus, leveduras e micoplasmas, atingindo de
forma seletiva esses microrganismos para destruí-los com pouco ou
nenhum efeito agressivo no tecido ou células sadias do hospedeiro.
Quanto aos radicais livres, moléculas provocadoras de doenças e do
envelhecimento precoce, a solução endovenosa rica em antioxidantes é
especialmente formulada para neutralizar estes subprodutos da respiração
do oxigênio evitando, desta maneira, repercussões desastrosas à
homeostase metabólica do indivíduo sadio.
http://www.clinicaparis.com.br/tratamentos/obesidade-e-sobrepeso/
