Características psicológicas de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica

Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul vol.31 no.1 Porto Alegre  2009

Ronis Magdaleno Jr.^I; Elinton Adami Chaim^II; Egberto Ribeiro Turato^III

^IPsiquiatra, psicanalista. Membro associado da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo. Doutorando em Saúde Mental, Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP.
^IIDoutor. Médico cirurgião, responsável pelo Serviço de Cirurgia Bariátrica, Hospital de Clínicas, UNICAMP.
^IIIProfessor livre-docente. Médico psiquiatra. Coordenador do Laboratório de Pesquisa Clínico-Qualitativa, Faculdades de Ciências Médicas, UNICAMP.

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RESUMO

INTRODUÇÃO: O grande número de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica e que, no pós-operatório, apresentam complicações psicológicas e psiquiátricas justifica uma investigação pré-operatória acurada, bem como categorização daqueles que se submeterão ao procedimento cirúrgico, visando predizer eventuais complicações e individualizar condutas psicológicas que possam favorecer a adesão do paciente. A avaliação psicodinâmica pode fornecer elementos para tal categorização e, assim, propor estratégias de abordagem pré e pós-operatória eficazes. Procuramos identificar estruturas de personalidade que possam orientar o acompanhamento pós-operatório, bem como critérios auxiliares de inclusão/exclusão do procedimento cirúrgico.
MÉTODO: Relato de pesquisa empírica conduzida em atendimentos a pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, em grupo terapêutico aberto.
DISCUSSÃO: Pacientes, depois de operados, podem passar por determinadas fases de reestruturação emocional, como uma primeira fase de triunfo, seguida de fase de risco para surgimento de quadros melancólicos e de novas adições. Identificamos três categorias estruturais psicológicas: estrutura melancólica, cujos pacientes parecem ter maior possibilidade de desenvolver outras condutas aditivas no pós-operatório, sobretudo alimentares, por não suportarem a frustração pela perda; estrutura desmentalizada, na qual, por faltar uma capacidade elaborativa, o paciente não consegue reorganizar-se frente ao desafio de permanecer com peso controlado; e, finalmente, a estrutura perversa, cujos sujeitos mantêm a programada perda de peso, porém a custas de comportamentos que levam desconfortos à equipe de saúde. Estabelecer categorias psicológicas classificatórias pode ser crucial para que se proponham condutas no pós-operatório, inclusive indicação de psicoterapia com especialista, visando a individualizar o atendimento incrementando sucesso terapêutico específico.

Descritores: Obesidade mórbida, cirurgia bariátrica, psicanálise, psicologia médica, psicoterapia de grupo.

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Introdução

A obesidade é uma doença crônica, de prevalência crescente, que, pelos riscos associados, vem sendo considerada como um dos principais problemas de saúde pública da sociedade moderna¹. Além dos problemas que afetam diretamente a qualidade de vida do portador, a obesidade acarreta um aumento na incidência de vários outros quadros patológicos.

Segundo relatório de 2006 da Organização Mundial de Saúde¹, "a obesidade alcançou globalmente proporções epidêmicas, com mais de um bilhão de adultos com sobrepeso – pelo menos 300 milhões deles clinicamente obesos – e é a maior responsável pelo aumento global de desabilidades e doenças crônicas". Esses dados têm alertado as autoridades e requerido grandes esforços por parte dos médicos e outros profissionais de saúde no sentido de encontrar meios de controle e tratamento para a obesidade.

O grande problema dos tratamentos propostos para a obesidade mórbida é a manutenção da perda do peso a longo prazo, e a cirurgia bariátrica surgiu como ferramenta terapêutica eficaz, com reais possibilidades de minimizar as falhas terapêuticas que ocorriam com os tratamentos clínicos e nutricionais^2,3.

A cirurgia bariátrica foi recomendada durante a Conferência de Desenvolvimento de Consenso do National Institutes of Health (NIH) de 1991³, para indivíduos bem informados, motivados e com obesidade de classe 3, que tivessem riscos operatórios aceitáveis, e para aqueles com obesidade de classe 2 e condições pré-mórbidas de alto risco. Aconselhou-se ainda, como fundamental, uma seleção cuidadosa de candidatos à cirurgia por equipe multidisciplinar.

Segal & Fandiño⁴, em concordância com a recomendação do NIH, avaliaram que "deve ficar clara a necessidade de avaliação clínica, laboratorial e psiquiátrica de forma regular nos períodos pré e pós-operatório", mas advertem que tem se observado "um crescente abandono de critérios psicológicos na seleção de candidatos a esses procedimentos, provavelmente devido a ausência de instrumentos que permitam adequada acurácia prognóstica, mostrando um julgamento clínico baseado em evidências, cada vez menos objetivo".

Um levantamento feito por Appolinário⁵ mostra que estudos de seguimento pós-operatório de longo prazo de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica "reportaram várias condições psiquiátricas como causas de morte no pós-operatório, sendo o suicídio a principal ocorrência". Omalu et al.⁶ apresentam relatos de casos de suicídio de pacientes previamente depressivos após a realização da cirurgia bariátrica. Esses achados apontam para um desequilíbrio no jogo de forças psíquicas no pós-operatório de tais sujeitos, e que os novos sintomas que surgem são basicamente de caráter autoagressivo. Leal & Baldin⁷ apresentam relatos de casos onde um incremento da agressividade é referido pelas pacientes após a cirurgia.

A preocupação desses autores é pertinente, posto que o procedimento cirúrgico tem sido indicado e realizado com frequência cada vez maior, e os cuidados com as consequências psicológicas e psiquiátricas, ainda pouco conhecidas, dessa prática não estão bem definidos.

Kalarchian et al.⁸, após consistente investigação de transtornos psiquiátricos, tanto do eixo I como do eixo II do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais, 4ª edição (DSM-IV)⁹, concluíram que há "evidências contundentes de que transtornos psiquiátricos são uma preocupação maior para a referida população de pacientes, não apenas por serem relativamente comuns, mas porque também estão associados à gravidade da obesidade e à condição de saúde funcional diminuída".

Magdaleno et al.¹⁰ demonstraram que, apesar das agudas modificações físicas e psíquicas que a cirurgia bariátrica impõe, a aceitação social e o sentimento de reencontro com sua identidade que estava encoberta pelo excesso de gordura corporal, rompe o ciclo vicioso baixa autoestima – incremento da ansiedade – impulso alimentar, com sensível melhora da qualidade de vida dos pacientes¹⁰. Do ponto psicodinâmico, a obesidade corresponde a uma estrutura como efeito final de uma complexa trama de dificuldades psíquicas e sua interação com o meio, que parte de problemas em fases precoces do desenvolvimento do ser humano^11,12.

Sabe-se, desde Freud^13,14, que, nas fases iniciais do desenvolvimento, o ódio da criança em relação ao ambiente que a frustra é predominante, e os ataques que a criança faz são intensos, podendo, caso a resposta do ambiente seja desfavorável, danificar o sistema relacional dessa criança com os outros, transtornando suas funções psíquicas básicas. A função simbólica da incorporação expressa pela alimentação é, nesse período, o modelo do qual a criança dispõe para relacionar-se com o mundo. A partir de falhas nesse momento fundamental da construção do sistema relacional da criança se estruturariam os sintomas mais primitivos que irão se expressar, mais tarde, por comportamentos aditivos, entre eles a obesidade mórbida. A incapacidade para criar um referencial simbólico que seja suficiente para dar algum destino para a forte pressão de impulsos primitivos deixa em aberto a via da descarga corporal imediata destes.

Segundo Mahler¹¹, a identidade coesa da imagem corporal da criança fundamenta-se em suas experiências iniciais nos campos sensorial e motor, experimentados na relação fusional com a mãe. A criança aprende e apreende o mundo por intermédio dessa relação. É uma fase na qual o Eu se forma a partir da imagem da mãe. Winnicott¹⁵ chamou esse momento do desenvolvimento de "fase do espelho", no qual a criança deve poder reconhecer a si mesma no olhar da mãe, e a partir daí iniciar o processo de formação de sua identidade. Falhas nesses momentos iniciais da formação do Eu obrigam o bebê a se defender, estruturando áreas deformadas no psiquismo que o incapacitariam para lidar com a pressão vinda do corpo.

Ainda segundo Winnicott¹⁶, no decorrer do desenvolvimento normal de um bebê, a "mãe devota suficientemente boa" acolhe o bebê em seu "ambiente interno" e o protege das tumultuadas tensões internas e externas, proporcionando, assim, uma progressiva diferenciação do soma da criança em direção a formação de um psicossoma, que fará a intermediação entre as intensas exigências vindas de dentro e as exigências do mundo externo. Assim, o psicossoma seria a estrutura que se forma a partir da relação do corpo com suas pulsões e com o ambiente. Caso haja alguma deficiência nesse processo de maturação, partes desse corpo continuam funcionando de forma primitiva, sem intermediação organizadora, ficando submetidas à descarga imediata da tensão. Tustin¹², a partir do estudo de crianças com autismo psicogênico, postula a existência de áreas isoladas da personalidade de adultos com funcionamento autista, que seriam a base estrutural de transtornos mentais como as adições, transtornos alimentares, e obesidade mórbida, entre eles.

O problema relevante que se apresenta é que a retirada ou o impedimento cirúrgico do sintoma cria um campo novo de estudo da dinâmica biopsicológica do sujeito, pois a angústia que, de algum modo, se resolvia através do sintoma tem essa via impedida – aguda e artificialmente – de modo quase que absoluto após a cirurgia bariátrica. Nosso objetivo é, a partir da compreensão das experiência vividas pelos pacientes operados, definir algumas estratégias para o manejo com os pacientes e com a equipe de profissionais de saúde envolvida com a realização da cirurgia bariátrica.

Método

O presente trabalho é resultado de reflexões clínico-psicológicas provenientes do processo de aculturação do pesquisador em campo e refere-se a um projeto de doutorado, em andamento, na área de saúde mental, com sujeitos que foram submetidos a cirurgia bariátrica no Serviço de Cirurgia Bariátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP). A aculturação é procedimento usual em investigações qualitativas com referencial humanístico e visa à construção de amostra representativa em pesquisa no enfoque metodológico clínico-qualitativo¹⁷.

Este artigo traz um relato de observação empírica no atendimento psicológico a pacientes submetidos a cirurgia bariátrica no Hospital de Clínicas da UNICAMP, a partir da aplicação do método clínico em grupo terapêutico aberto. Entendemos por método clínico aquele que procura se adequar aos problemas originados na observação clínica, a partir de instrumentos relacionados à prática clínica, apoiado no empirismo e na teoria ligada à atuação clínica¹⁸. Assim, a origem do método é a atitude clínica do pesquisador, baseada "na acolhida do sofrimento existencial e emocional do indivíduo alvo dos estudos do pesquisador"¹⁷.

Arruda¹⁸ complementa que a atitude clínica, somada ao emprego do modelo interpretativo das ciências humanas, possibilita a "compreensão, a conexão de sentidos e a elaboração de conhecimentos". Tais autores enfatizam, portanto, a possibilidade de um tratamento qualitativo ao processo de pesquisa e à análise dos dados obtidos quando utilizamos o método clínico¹⁹, e que, portanto, esse procedimento situa-se entre as ferramentas científicas de investigação, sendo válidos os resultados obtidos.

Utilizamo-nos da observação clínica dos pacientes em grupos terapêuticos abertos. Esses grupos são semanais, conduzidos por psicólogos do Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do Hospital de Clínicas da UNICAMP e baseiam-se no convite e na participação espontânea dos pacientes que foram submetidos à cirurgia. O enfoque terapêutico do grupo é amplo, visando esclarecimentos a respeito de problemas práticos que surgem no pós-operatório, identificação de conflitos, compreensão da dinâmica psíquica dos pacientes e, por fim, a possibilidade de um melhor manejo, pelos pacientes, do desafio que representa o pós-operatório da cirurgia. Tem como objetivo principal situar os pacientes na sua nova condição de vida e, com isso, melhorar a adesão ao tratamento e instrumentalizá-los para manter a perda de peso.

A partir do material que surgiu espontaneamente nos grupos, daquilo que pudemos identificar da dinâmica grupal e na discussão com os pares no Laboratório de Pesquisa Clínico-Qualitativa, pudemos identificar alguns fenômenos que são constitutivos da realidade psíquica de tais sujeitos e que acreditamos ser fenômenos comuns no pós-operatório da cirurgia bariátrica.

Discussão

Sobre a experiência clínica no grupo de pós-operatório

...mas para nós isto tudo é muito difícil, pois agente pensa com o corpo.

O sujeito que chega ao grupo de pós-operatório já se apresenta de algum modo como um vencedor. Venceu os desafios do período pré-operatório, sobreviveu à cirurgia, suportou o primeiro mês de operado, durante o qual a dieta líquida e pastosa é sempre vivida como "um suplício a ser tolerado por uma causa maior" (frase de uma das pacientes do grupo). Contudo, tal sensação de vitória, pouco a pouco, vai sendo encoberta pela dureza da condição à qual esses sujeitos se expõem. A alimentação, que era anteriormente vivida como prazer incondicional, salvo por certa culpa pelas quantidades de alimento ingeridas, passa a ser um problema a ser enfrentado: o alimento "não desce bem", "enrosca", "fica parado", muitas vezes provoca vômito, dumping. O prazer em comer diminui muito. E agora, o que fazer com os indivíduos que tinham quase como prazer exclusivo em suas vidas o ato de comer? O que fazer com os sujeitos que "pensam com o corpo"?

É a partir deste momento que começam a se apresentar, verdadeiramente, para esses sujeitos os problemas que terão que enfrentar. Até o momento da cirurgia, por mais que tenham sido orientados e esclarecidos quanto às dificuldades, estavam, digamos, fascinados com a certeza de resolverem todos os seus problemas a partir da cirurgia^20,21, como que num passe de mágica.

Uma situação clínica durante uma reunião do grupo pode ilustrar isso. Numa das reuniões discutíamos, como é frequente nesses grupos, o problema enfrentado pelo obeso em relação a sua dificuldade em se adequar aos padrões sociais. No meio da conversa, surge o comentário de um dos pacientes: "nosso problema são as catracas dos ônibus coletivos, se não prestar atenção, fica-se entalado". Tal fala cria um movimento imediato de concordância no grupo, que num clima de brincadeira começa a contar anedotas sobre a vida de cada um em relação às próprias experiências com catracas em ônibus. Certa euforia se instala, misturada com um alívio, porque praticamente todos agora podiam passar pelas referidas catracas dos ônibus.

O terapeuta intervém e diz "mas agora que todos já passam nas catracas, o que fazer?". Certo desconcerto se instala no grupo, uma angústia volta a se fazer presente. A fala do terapeuta remete o grupo à angústia subjacente ao triunfo que o paciente se esforça por sustentar: a ideia de que a cirurgia poderia, por si só, resolver todos os problemas da vida de cada um. A realidade, contudo, se mostra muito diversa disso. A vida não se resolve ao passar, metaforicamente, a catraca, ou concretamente, pela realização da cirurgia. A fala do terapeuta tem como objetivo estimular o pensamento, proporcionar a esses indivíduos que "pensam com o corpo" uma possibilidade de "pensar com a cabeça", refletir, expandindo suas capacidades elaborativas.

Ao passar por esse marco, que é a cirurgia, inicia-se uma fase de intensos desafios, talvez até maiores que antes, pois todo o sistema defensivo que era mantido em torno da alimentação e da obesidade fica impedido. O sujeito deve, rapidamente, aprender a lidar com suas angústias através de outros meios. Isso nem sempre é possível, deixando então abertos inúmeros canais patológicos. Pode-se dizer que a obesidade, vivida por todos como um grande problema, é também, no fundo, uma resposta para todos os problemas. Daí a conclusão óbvia que aparece tantas vezes: resolvendo o problema da obesidade, estará tudo resolvido. O momento em que tal fantasia se desvanece é crítico, e observamos que o sujeito fica susceptível às complicações emocionais e psiquiátricas que descreveremos a seguir.

As vivências psicológicas no pós-operatório

Uma primeira reação que se apresenta na quase totalidade dos pacientes é, como procuramos ilustrar com o material clínico acima, certo "triunfar" sobre a condição anterior de obesidade. É como se todo o problema houvesse sido derrotado pela cirurgia. Essa reação é intensamente reforçada pela perda de peso visível, pelo reforço positivo dado pela equipe, pelos familiares e pelos demais pacientes. Esse é um primeiro tempo definido pela própria equipe e pelos pacientes como de lua de mel, dentro do qual a perda de peso é tão evidente e o reforço positivo da equipe e dos pacientes é tão presente, que acaba compensando qualquer sofrimento. O paciente sente-se na "vitrine da moda", e todo aquele sofrimento advindo da exclusão social, da rejeição por ser gordo, da ferida narcísica que representa um corpo fora dos padrões, de repente se reverte.

Contudo, como toda lua de mel, tal período vai pouco a pouco terminando. No lugar dele, vão aparecendo outros sentimentos, que por vezes "parecem vir do nada": uma angústia, uma sensação de tédio indefinida, um vazio, algo que fica faltando, sentimentos de tristeza, uma vontade de ficar beliscando, o tempo todo, alguma coisa... mas ainda assim a perda de peso continua visível, o trauma físico da cirurgia vai cicatrizando, uma coisa equilibra a outra e a disposição de continuar lutando permanece.

A ameaça aparece quando a realidade de que o peso pode voltar a aumentar, apesar da cirurgia, se impõe. É nesse momento – e aqui já se passou 1 ano ou um pouco mais após a cirurgia – que o sintoma "obesidade", que foi impedido pela cirurgia, pode, se não houve um acompanhamento terapêutico satisfatório, começar a buscar novas vias de expressão. Observamos duas vias principais que podem se formar: a via depressiva e a via da compulsão.

A primeira começa com sintomas vagos: sensação de vazio, perda de interesse por coisas que anteriormente eram muito valorizadas, perda de eficiência no trabalho e angústia. Pode, nos casos mais graves, encaminhar para transtornos depressivos manifestos, como descritos na literatura^22,23.

A segunda via que pode se abrir é a da compulsão. Vemos com muita frequência que passado o primeiro momento de triunfo sobre o sintoma, o traço impulsivo, existente já na base da personalidade do obeso começa, pouco a pouco, a se fazer presente e pressionar o indivíduo em direção ao alimento. Instala-se o terror e o fascínio pelas bolachas que dissolvem na boca, pelo biscoito de polvilho, pelo leite condensado, pelo sorvete e o chocolate. Uma verdadeira batalha interna se impõe. Um descuido e o peso começa a subir de novo. Disse uma das pacientes, no corredor do ambulatório, após deixar o grupo: "doutor, eu não sei mais o que faço, não tenho fome, mas fico o dia inteiro beliscando bolachas, e estou voltando a ganhar peso, mas não consigo parar". Essa fala vem fortemente marcada por uma angústia que transborda, em meio ao ar cansado de uma senhora visivelmente aprisionada numa batalha interna, sem descanso, ou seja, o comportamento compulsivo continua presente, e é a via do corpo, não do pensamento, que está disponível para essa paciente. Como proporcionar ou favorecer a atividade de pensamento para sujeitos que, durante quase toda sua existência, tiveram como via preferencial para lidar com conflitos e tensões internas o corpo? Está aí um grande desafio.

A característica peculiar da população atendida coloca a equipe de saúde frente a questões bastante particulares e que demandam atitudes terapêuticas diferenciadas. Como a essência da estrutura psicológica do obeso mórbido é constituída por elementos primitivos, ligados a problemas em fases precoces do desenvolvimento emocional, com intensos sentimentos de ódio frente à frustração e à falta, vemos esse universo emocional interno transbordar para o ambiente do ambulatório e por vezes contaminar o próprio funcionamento da equipe e dos profissionais individualmente. Tal fenômeno ocorre a partir de identificações projetivas maciças²⁴ de elementos psíquicos para dentro da equipe. Quantas vezes podemos facilmente identificar atitudes de rejeição a certos pacientes que voltam a engordar, ou que não conseguem cumprir corretamente a dieta, ou, então, em relação àqueles que passam a ter queixas em relação à cirurgia (dores, intolerância alimentar, etc.)? Acreditamos que esses sentimentos são a consequência da projeção maciça do mundo interno dos pacientes na equipe. Tal fato tem uma importância prática relevante, pois aponta para a necessidade de os membros da equipe de saúde serem orientados e, mais do que isso, de receberem suporte psicoterapêutico que os capacite a identificar e elaborar internamente essa forte carga de afetos que o paciente impõe. Caso esse cuidado não seja tomado, podemos incorrer em erros muito facilmente, pois o tipo de sentimentos e reações que o paciente obeso desperta são, muito frequentemente, de rejeição e discriminação^25,26.

Desse modo, as reações emocionais que aparecem no campo de trabalho devem estar no foco da atenção psicológica da equipe multidisciplinar. As condutas de orientação, de esclarecimento e de apoio psicológicos são absolutamente necessárias dentro de um grupo de pacientes que funciona a partir de padrões psíquicos primitivos. Nesses, os sentimentos de desamparo e o vazio são muito frequentes no pós-operatório, principalmente no pós-operatório tardio, quando se acham já distantes do período inicial de lua-de-mel com a cirurgia e com a equipe. É fundamental que a equipe esteja instrumentalizada para lidar com aqueles aspectos da dinâmica emocional dos pacientes que irão contaminar o campo de trabalho da equipe com sentimentos de rejeição (muitas vezes encoberto por formações reativas do tipo "apego excessivo" ou "idealização" da equipe ou de membros dela), dependência e adesão. Essas reações, se não são percebidas, tendem a provocar reações na equipe, correndo o risco de levar o paciente – que é a parte mais fragilizada desse cenário – a reações de rejeição inconsciente à equipe e ao tratamento proposto e abandono do seguimento pós-operatório.

Grande parte da dificuldade em lidar com pacientes que funcionam no nível do corpo – e o obeso mórbido é um exemplo disto – é que sua comunicação se dá, prioritariamente, através de elementos não-verbais, que são mais sentidos do que compreendidos racionalmente^11,24. Desse modo, qualquer tentativa de compreender e responder a essa comunicação a partir da razão tende a gerar uma repetição estéril e que deixa incompreendida a comunicação pré-verbal, o que leva a reações negativas, tanto dos pacientes como da equipe de saúde.

Uma proposta de classificação das estruturas psicológicas dos obesos e seu manejo pós-operatório

Essas experiências nos permitem propor algumas orientações para o funcionamento da equipe multidisciplinar. Em primeiro lugar, vemos como necessária a compreensão da estrutura mental daqueles sujeitos que procuram o serviço.

A partir da observação clínica dos pacientes e de referenciais psicodinâmicos, distinguimos três grupos de pacientes: os de estrutura melancólica, os de estrutura desmentalizada e os de estrutura perversa. Cada uma dessas estruturas apresenta distintos modos de enfrentar os desafios da cirurgia, com prognósticos e complicações pós-operatórias diferentes.

A partir da descrição da melancolia feita por Freud²⁷, que seria uma condição na qual o sujeito passa a viver com a "sombra do objeto" perdido incrustada na própria constituição do Eu e da qual o sujeito não consegue se libertar, postulamos uma estrutura melancólica. Esses pacientes, após a cirurgia, terão grandes dificuldades em suportar a falta representada pela restrição alimentar com maior probabilidade de desenvolver quadros depressivos e ansiosos. São os mais propensos a desenvolver táticas de alimentação que compensem a restrição da cirurgia, ou seja, são os que "beliscam" o dia todo, compulsivamente, angustiam-se, mas não conseguem se controlar. A sensação de falta torna-se intolerável ao reativar a vivência de perda do objeto de amor. São os pacientes que respondem, ainda que pobremente, aos medicamentos antidepressivos.

A estrutura desmentalizada é, a nosso ver, um grande desafio no pós-operatório, pois são sujeitos que funcionam com muito pouco elemento mental para elaboração, e que, portanto, apresentam um contato muito pobre consigo mesmos e com os outros. Atualmente, muitos autores psicanalistas têm procurado fundamentar metapsicologicamente as patologias do vazio ou de déficit, entre elas a obesidade mórbida^28-31, nas quais existe uma pobreza de representações mentais, com grande prejuízo para a construção de símbolos e, consequentemente, para o pensamento elaborativo. Esses pacientes, por faltar de elementos para a elaboração, têm como via preferencial de descarga pulsional o corpo. Para eles, as orientações técnicas e os esclarecimentos representam muito pouco ou não são aproveitados, por falta de elementos de escuta e de compreensão. Alguns continuam comendo quase como faziam antes da cirurgia, já alguns meses após o procedimento, num ato automático e pouco elaborado. O desafio que a cirurgia representa é muito pouco percebido. A participação desses sujeitos no grupo terapêutico é muito discreta, quase não falam, não emitem opiniões, permanecem atentos à conversa dos outros. O risco de não conseguirem se manter fiéis à proposta inicial, e mesmo de não conseguirem compreender a complexidade do processo de emagrecimento proposto, leva-os muito frequentemente a ganharem o peso perdido em poucos anos, representando o procedimento cirúrgico um risco desnecessário.

Tal postura denuncia aquilo que chamamos de esvaziamento psíquico, e que é o que caracteriza as patologias de déficit. Devemos, pois, questionar a indicação cirúrgica para estes sujeitos, ou melhor dizendo, rever os critério para indicação cirúrgica, que talvez deveriam ser mais rígidos, limitando-se àqueles nos quais a obesidade causa grandes complicações para a saúde, com iminente risco de vida.

Por fim, baseados nas ideias de Freud sobre o fetichismo³², propusemos uma estrutura perversa. Para esse autor existem alguns indivíduos que criam manobras para driblar a percepção dos limites que são impostos pela realidade. Ao se depararem com as inevitáveis faltas que a realidade continuamente impõe, agem como se elas não existissem e, por fim, os outros devem funcionar simplesmente como coadjuvantes dessa farsa da completude. São sujeitos que criam impasses, pois necessitam de que a realidade da falta seja o tempo todo burlada e, para isso, precisam da complacência dos outros que os rodeiam. Serão, portanto, aqueles pacientes que criarão problemas pós-cirúrgicos em função das exigências que farão à equipe multidisciplinar, sobretudo aos médicos. Como a via do corpo é a mais acessível, serão as queixas corporais as mais frequentes, tais como dores abdominais indefinidas, episódios de vômitos inexplicáveis clinicamente, intolerância alimentar, episódios bulímicos. São pacientes que causam as mais intensas reações emocionais negativas na equipe e mesmo nos outros pacientes. Exigem atenção contínua da equipe, estão constantemente se queixando, colocando a equipe como responsável pelo seu sofrimento, e passando sempre a mensagem que "agora que vocês me operaram, são responsáveis por minha insatisfação". A projeção de seu inconformismo com a realidade que os frustra na equipe é maciça, e geralmente a reação da equipe é de rejeição, quando não de uma agressão velada ao paciente. No grupo terapêutico são disruptivos, jogam o grupo contra o terapeuta e a equipe, "denunciam" as falhas do sistema de atendimento e de membros da equipe de trabalho. São aqueles que mais buscam a equipe de um modo invasivo e adesivo, o que desperta as mais intensas reações contratransferenciais negativas.

A partir dessas especulações teórico-clínicas, fica evidente que, idealmente, qualquer candidato a submeter-se à cirurgia bariátrica deveria passar por um processo investigativo de sua estrutura mental e por uma abordagem psicoterapêutica profunda antes do procedimento cirúrgico. Mas isso tornaria o procedimento quase inviável pela sua complexidade, além da recusa da maioria dos pacientes, que querem uma solução rápida para seu problema. Essa realidade pode ser contornada pela presença, na equipe, de profissionais especialistas em saúde mental e com boa experiência em práticas psicodinâmicas, bem como em aplicação de técnicas psicoterapêuticas. Tais profissionais teriam como papel identificar previamente a estrutura mental de candidatos à cirurgia, propondo estratégias de abordagem psicológica pré e pós-operatórias individualizadas, visando evitar que complicações psicológicas viessem a tornar desnecessário todo o risco assumido pelos pacientes e pela equipe.

Correspondência

Ronis Magdaleno Jr.
Rua Padre Almeida, 515/14
CEP 13025-251, Campinas, SP
Tel.: (19) 3254.2103, Fax: (19) 3203.2103
E-mail: ronism@uol.com.br

Recebido em 22/04/2008.
Aceito em 05/11/2008.
Não há conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

* Este estudo foi realizado no Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, e sua execução contou com a colaboração do Laboratório de Pesquisa Clínico Qualitativo da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, coordenado pelo Prof. Dr. Egberto Ribeiro Turato. É parte de projeto de pesquisa de doutorado na área se Saúde Mental, devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP (parecer nº 534/2006). Título do projeto: "Vivências emocionais de mulheres submetidas à cirurgia bariátrica no HC-UNICAMP: um estudo clínico-qualitativo".

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Boa noite amigos!

NUNCA É TARDE PARA TENTAR...

CONQUISTAR SEUS SONHOS...

Marta Mendonça

Sonhos ...

Nessa estrada. Só quem pode me seguir. Sou eu!

Noturno
Fagner 
Composição: Graco / Caio Sílvio

O aço dos meus olhos
E o fel das minhas palavras
Acalmaram meu silêncio
Mas deixaram suas marcas...

Se hoje sou deserto
É que eu não sabia
Que as flores com o tempo
Perdem a força
E a ventania
Vem mais forte...

Hoje só acredito
No pulsar das minhas veias
E aquela luz que havia
Em cada ponto de partida
Há muito me deixou
Há muito me deixou...

Ai, Coração alado
Desfolharei meus olhos
Nesse escuro véu
Não acredito mais
No fogo ingênuo, da paixão
São tantas ilusões
Perdidas na lembrança...

Nessa estrada
Só quem pode me seguir
Sou eu!
Sou eu! Sou eu!...

Hoje só acredito
No pulsar das minhas veias
E aquela luz que havia
Em cada ponto de partida
Há muito me deixou
Há muito me deixou...

Ai, Coração alado
Desfolharei meus olhos
Nesse escuro véu
Não acredito mais
No fogo ingênuo, da paixão
São tantas ilusões
Perdidas na lembrança...

Nessa estrada
Só quem pode me seguir
Sou eu!
Sou eu! Sou eu! Sou eu!...

Ai, Coração alado
Desfolharei meus olhos
Nesse escuro véu
Não acredito mais
No fôgo ingênuo, da paixão
São tantas ilusões
Perdidas na lembrança...

Nessa estrada
Só quem pode me seguir
Sou eu!
Sou eu! Sou eu! Sou eu!...

Anvisa altera alegações nutricionais em alimentos

16 de novembro de 2012

As alegações nutricionais, presentes nos rótulos de alimentos, deverão seguir novos critérios para serem utilizadas. É que a Resolução RDC 54/2012 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), publicada no Diário Oficial da União desta terça-feira (12/11), alterou a forma de uso de termos como: light, baixo, rico, fonte, não contém, entre outros.

O uso da alegação light, por exemplo, só será permitido para os alimentos que forem reduzidos em algum nutriente. Isso quer dizer que o termo só poderá ser empregado se o produto apresentar redução de algum nutriente em comparação com um alimento de referência (versão convencional do mesmo alimento).

Anteriormente, a alegação light podia ser utilizada em duas situações: nos alimentos com redução e nos alimentos com baixo teor de algum nutriente. “Tal situação dificultava o entendimento e a identificação pelos consumidores e profissionais de saúde das diferenças entre produtos com a alegação light”, explica o diretor-presidente da Anvisa, Dirceu Barbano.

Já os critérios para o uso das alegações de fonte e alto teor de proteínas receberam a exigência adicional de que as proteínas do alimento devem atender a um critério mínimo de qualidade. “Essa alteração visa proteger o consumidor de informações e práticas enganosas como, por exemplo, o uso de alegações de fonte de proteína em alimentos que contenham proteínas incompletas e de baixa qualidade”, afirma o diretor de Controle e Monitoramento Sanitário da Anvisa, Agenor Álvares.

Base de cálculo

Outra novidade apresentada pela Resolução RDC 54/2012 da Anvisa é a alteração na base para o cálculo das alegações nutricionais. O cálculo antigo previa que os critérios para uso das alegações nutricionais fosse feito com base em 100g ou ml do alimento. Por exemplo, para veicular uma alegação de sem açúcar, um alimento sólido não podia conter mais de 0,5 g de açúcares por 100 g.

A nova regra alterou essa base e passou a exigir que os critérios para uso das alegações nutricionais, na maioria dos alimentos, fossem calculados com base na porção do alimento. Neste caso, para veicular a alegação de sem açúcar, o alimento não pode conter mais de 0,5 g de açúcares por porção.

Novas alegações

Oito novas alegações nutricionais foram criadas pela nova regulamentação. Para isso, foram desenvolvidos critérios para: não contém gorduras trans; fonte de ácidos graxos ômega 3; alto conteúdo de ácidos graxos ômega 3; fonte de ácidos graxos ômega 6; alto conteúdo de ácidos graxos ômega 6; fonte de ácidos graxos ômega 9; alto conteúdo de ácidos graxos ômega 9; e sem adição de sal.

De acordo com Álvares, essas alegações foram estabelecidas com o intuito de estimular a reformulação e desenvolvimento de produtos industrializados mais adequados nutricionalmente. “Além disso, permite que os consumidores sejam informados dessas características nutricionais específicas” afirma o diretor da Anvisa.

Visibilidade e legibilidade

A Resolução RDC 54/12 da Anvisa estabeleceu, ainda, que  todos os esclarecimentos ou advertências exigidos em função do uso de uma alegação nutricional devem ser declarados junto à esta alegação. Devem também seguir o mesmo tipo de letra da alegação, com pelo menos 50% do seu tamanho, de cor contrastante ao fundo do rótulo, de forma que garanta a visibilidade e legibilidade da informação.


Segundo o diretor da Anvisa, muitas vezes, o uso de uma alegação demanda a declaração de um esclarecimento ou advertência na rotulagem a fim de proteger o consumidor da veiculação de informações incompletas e potencialmente enganosas. “Um exemplo típico é o caso dos óleos vegetais com a alegação sem colesterol. Nesses casos, os fabricantes são obrigados a informar ao consumidor que todo óleo vegetal não contém colesterol, ou seja, que essa é uma característica inerente do alimento, que não depende de sua marca”, argumenta o diretor da Agência.

Mercosul

Com a publicação da Resolução RDC 54/2012, o Brasil harmoniza os regulamentos técnicos relacionados à rotulagem nutricional no âmbito do Mercosul. “Essa harmonização tem como objetivos facilitar a livre circulação dos alimentos, evitar obstáculos técnicos ao comércio e melhorar a informação para o consumidor”, afirma Álvares

As discussões técnicas sobre a harmonização de alegações nutricionais ocorreram na Comissão de Alimentos do Subgrupo de Trabalho 3. Durante quatro anos, além de compor a delegação brasileira nas reuniões do SGT-3, a Anvisa coordenou as reuniões internas com representantes do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor do Ministério da Justiça e de diferentes setores da sociedade a fim de garantir uma ampla participação e discussão dos aspectos mais relevantes para definição da posição brasileira.

A Anvisa realizou também todo o processo de consulta pública interna da proposta de regulamento técnico, que foi publicada por meio da consulta pública 21/2011.

Adequação

Os alimentos produzidos a partir de 1º de janeiro de 2014 já devem seguir o novo regulamento. Já os produtos fabricados antes do prazo fornecido podem ser comercializados até o fim do seu prazo de validade.

A norma da Agência é valida para as alegações presentes em anúncios veiculados por meios de comunicação. Aplica-se, ainda, para toda mensagem transmitida de forma oral ou escrita.

A norma não engloba alimentos para fins especiais, águas envasadas destinadas ao consumo humano, sal de mesa, bebidas alcoólicas, aditivos alimentares, coadjuvantes de tecnologia, especiarias, vinagres, café e erva-mate e espécies vegetais para preparo de chás e outras ervas, sem adição de outros ingredientes que forneçam valor nutricional.

Confira aqui a íntegra da Resolução.

Veja também um documento de perguntas e respostas elaborado pela Anvisa sobre o tema para facilitar o entendimento e a aplicação da Resolução.

Alegação nutricional A alegação nutricional é a informação utilizada para descrever o nível absoluto ou relativo de determinados nutrientes ou valor energético presentes em alimentos. A alegação é utilizada pelos fabricantes de forma opcional. As alegações podem ser classificadas em dois tipos: (a) INC de conteúdo absoluto e (b) INC de conteúdo comparativo. A INC de conteúdo absoluto é aquela que descreve a ausência ou a presença (baixa ou elevada quantidade) de determinados nutrientes ou valor energético presentes no alimento. Exemplos desse tipo de INC incluem as alegações: não contém açúcares, sem gorduras trans, baixo em calorias, fonte de cálcio, alto teor de fibras e rico em ferro. As alegações de sem adição de açúcares e de sal também são consideradas alegações nutricionais de conteúdo absoluto. Essas alegações, embora relacionadas a ingredientes, indicam aos consumidores que o alimento possui propriedades nutricionais particulares em relação ao seu conteúdo de açúcares e sódio. A INC relativa ou de conteúdo comparativo é aquela que compara o nível de um ou mais nutrientes ou valor energético presentes no alimento em relação ao nível encontrado no alimento de referência, tais como: reduzido em calorias, reduzido em açúcares, aumentado em ferro.

Danilo Molina/ Imprensa - Anvisa

http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/anvisa+portal/anvisa/sala+de+imprensa/assunto+de+interesse/noticias/anvisa+altera+alegacoes+nutricionais+em+alimentos 

"Depois que a obesidade se instala, é difícil as pessoas retomarem o peso original"

ISABEL GARDENAL 

Um estudo da linha de pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) que avalia hormônios que regulam o apetite, coordenada pelo endocrinologista Bruno Geloneze, apontou responsabilidade da grelina e da xenina, hormônios recém-descobertos, para o ganho de peso das trabalhadoras do turno da noite, indo contra o senso comum de que engordam porque trabalham muito ou por conta do estresse. 

Esses hormônios atuam de forma desregulada no hipotálamo (parte do cérebro que modula a fome e a saciedade) alterando o padrão de apetite dessas pessoas, que passam a consumir alimentos mais vezes e menos saudáveis. As consequências, além do ganho de peso, é que essas mulheres poderão ficar inclusive mais predispostas a desenvolver a indesejada síndrome metabólica, que promove em seus portadores problemas como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes e obesidade.

A fisioterapeuta Daniela Schiavo, autora da pesquisa, comparou mecanismos de fome e saciedade de 12 mulheres que trabalham no turno normal do setor de limpeza do Hospital de Clínicas da Unicamp e 12 mulheres que atuam no turno da noite. Segundo ela, vários trabalhos na literatura indicam que as trabalhadoras do turno da noite têm maior ganho de peso que mulheres que têm a mesma função e trabalham de dia. Isso já está estabelecido mundialmente em grandes casuísticas, diz. O que pouco se sabe são os motivos que levam a esse ganho de peso e os mecanismos determinantes para o comportamento relacionado à fome e à saciedade. 

O senso comum diz “trabalhar à noite aumenta o estresse e faz as pessoas comerem de maneira errada”. Diz mais: “depois que a obesidade se instala, é difícil as pessoas retomarem o peso original”. “Então também estudamos pessoas que não tinham obesidade ainda. Apesar de a gente ter feito um pareamento para idade, sexo, peso e atividade física, essas mulheres que trabalhavam à noite já apresentavam mais adiposidade abdominal, talvez sim ligado ao estresse da atividade”, expõe Geloneze. No estudo, foi dosado o cortisol, o hormônio do estresse.

A despeito da casuística ter sido pequena, segundo ele, foram tomados cuidados essenciais a uma pesquisa científica: só foram escolhidas mulheres, funcionárias do setor de limpeza de um mesmo lugar e que exerciam o mesmo tipo de função e na faixa etária entre 25 e 45 anos (em idade reprodutiva portanto, sem o viés da menopausa). Tinham ainda o mesmo padrão de atividade física. Não eram sedentárias, a se ver pelo seu trabalho (que não é leve), contudo não têm atividades programadas como frequentar uma academia, por impedimentos socioeconômicos e culturais. 

Além disso, elas tinham o mesmo Índice de Massa Corporal (IMC), em torno de 26,5 (o índice fica entre 25 e 30), com um leve sobrepeso, mas que não é obesidade e nem tampouco um peso normal. Corresponde a um IMC médio da população brasileira, afirma Geloneze. Pessoas trabalhadoras noturnas há mais de um ano, que ainda não tinham um ganho de peso relevante, foram entrevistadas para se conhecer o seu comportamento alimentar: como era a sua sensação de fome e de saciedade. O estudo apurou que elas sentiam dificuldade em reconhecer a fome ou a saciedade. Como é possível saber isso?

Hormônios

Quando chega o horário em que a mulher habitualmente come, ela se lembra disso e recebe um insight: ‘você está com fome’. Nesse momento, ela em geral aponta para o estômago ou sente que ele está ‘sinalizando’ que é hora de comer. É o pico da grelina, produzida ciclicamente pelo estômago com um pico meia hora antes da refeição e uma redução acentuada 30 minutos a uma hora depois. “O pico de grelina desencadeia a hora de comer e, na hora que está com a sensação de saciação, ele fica com um nível mais baixo.” 

Além da grelina, há a xenina, outro hormônio estomacal. No mesmo momento em que a grelina bate lá em cima (o pico pré-prandial, antes da refeição), a xenina bate lá embaixo. Quando a grelina cai após a refeição, a xenina sobe. Fazem oposição e, assim, mantêm um certo equilíbrio.

Junto ao pico pré-prandial da grelina, ocorre um ponto mais baixo ainda, tecnicamente chamado nadir, quando se produzem hormônios opositores à grelina – o GLP1, o PYY3-36 e a oxintomodulina. Eles são formados no intestino e caem um pouco antes da refeição, subindo depois dela. Na verdade, esses hormônios fazem a saciação, aquela sensação de que a fome passou, de plenitude gástrica, que acontece após a refeição. 

Outro mecanismo, o da saciedade, é aquela sensação que a pessoa tem de não estar com fome entre as refeições, por volta das 10 horas, após o café da manhã, e das 15 horas, após o almoço. Neste momento não há mais a sensação de plenitude, mas ainda a fome não apareceu. É a fisiologia normal desempenhada pelo hormônio leptina que estava igual nos dois grupos de mulheres estudadas”, define o médico. 

Testes

As mulheres estudadas foram ao Laboratório de Investigação, Metabolismo e Diabetes (Limed), localizado no Gastrocentro, para se submeter a um teste de refeição padrão mundialmente aceito. Este teste consistiu em ingerir uma barra de cereal e um copo de suco. Fizeram uma refeição balanceada com carboidrato, gordura e proteína, totalizando 515 calorias.

As mulheres que trabalham no turno normal ficaram uma hora em repouso no Limed esperando a hora de comer, às 8 horas, que coincidiu com o momento em que tomam o café da manhã. O que Daniela Schiavo observou é que elas tiveram um pico de grelina pré-prandial na hora de comer e uma queda da grelina após a refeição. A xenina caiu antes da refeição e subiu após dela. O GLP1, o PYY3-36 e a oxintomodulina não apresentaram queda acentuada, mas subiram após a refeição. 

O comportamento com as trabalhadoras noturnas foi outro. Em sua rotina, elas tomam o café da manhã mesmo quando não estão trabalhando. “Nós as pegamos num dia de folga, para não terem o efeito do estresse de não ter dormido”, comenta Geloneze. No dia em que trabalham, ao cumprirem o turno, elas também tomam o café da manhã às 8 horas. Logo, elas chegaram ao Limed e comeram como sempre.

Agora vem a parte ‘charmosa’, anuncia o especialista. A grelina dessas mulheres antes da refeição sobe um pouco e conseguem desencadear o mecanismo de ‘comer’. Ocorre que, no pós-refeição, a grelina não cai e elas não têm a queda fisiológica da saciação. Os hormônios intestinais GLP1, PYY3-36 e oxintomodulina se comportaram igualmente nas pessoas que trabalham de dia, já a xenina caiu antes da refeição e subiu muito menos após a refeição. Resumindo: a regulação de xenina e grelina antes da refeição está parcialmente mantida, mas o efeito de elevar xenina pós-refeição e cair grelina, muito importantes à saciação, estava sobremodo desregulado. 

Essa pode ser a causa do fenômeno de perda do ritmo biológico e da sensação de fome, saciedade e provavelmente por uma alimentação que passa a ser irregular, contribuindo para um aumento de calorias com o tempo. A pessoa que não tem saciação, come pouco. Daqui a pouco come mais uma vez e come de novo. Dificilmente faz uma refeição com verduras, legumes, arroz, feijão e carne, alimentos de qualidade e de baixa caloria. O pior, conta o endocrinologista, é que as trabalhadoras noturnas são tratadas como as que ganharam peso por outros motivos.

Talvez as mulheres não ingiram uma quantidade maior de alimento, todavia qualitativamente têm mais facilidade para fazer alimentação rápida, informa Geloneze. O que vem a se somar a isso é a mudança do ritmo biológico, determinada pelo horário da refeição, que leva a uma mudança dos hormônios do estômago, o qual produz a grelina. Esta foi descoberta em 2001. Acreditava-se que os mecanismos de saciação eram determinados apenas pelos hormônios intestinais GLP1, PYY3-36 e oxintomodulina. Não se conhecia a xenina.

À Unicamp coube o mérito do primeiro trabalho científico da literatura comprovando que a grelina após a cirurgia bariátrica em diabéticos não sobe após o emagrecimento. Em pessoas que emagrecem, ela sobe. Isso ajuda a explicar o porquê depois que as pessoas passam por uma cirurgia bariátrica não têm tanta fome, mesmo tendo emagrecido. Qualquer pessoa que faça regime tem mais fome. Este foi um dos trabalhos pioneiros da Unicamp, de 2003.

O segundo grupo, da Universidade de Washington, Seatlle, apresentou a cirurgia de forma inédita a pacientes não diabéticos. Posteriormente, um aluno de mestrado que desenvolvia pesquisa no Limed ficou um tempo naquela Universidade. Dessa interação, surgiram trabalhos cooperativos e, no mesmo ano, a Unicamp publicou um trabalho da cirurgia para diabéticos. 

 “No caso das trabalhadoras noturnas, descobrimos a desregulação dos hormônios gastrointestinais, mas especificamente gástricos – do tubo digestivo ao órgão endócrino. Mas estamos dizendo aqui que a parte do tubo digestivo, o estômago endócrino, está desregulado. Raramente se imagina o descompasso de um hormônio que está determinando fome e saciação. Foi o que descrevemos”, declara o médico.

Estudos envolvem milhares de pessoas

No Limed, há três linhas de trabalho em andamento hoje, cujos acrônimos são Brams (Brazilian Metabolic Syndrome Study), Brains (Brazilian Incretin Study) e Baros (que deu origem ao termo bariátrica). O Brams, dividido em dois braços principais, é um grande estudo que está sendo feito com sete mil pacientes para avaliar a relação entre obesidade, distribuição de gordura corporal, citocinas inflamatórias, resistência à insulina e produção de insulina.

É uma investigação multicêntrica financiada pelo CNPq e coordenada por Geloneze. Atualmente é conduzida em Campinas, Itu, Fortaleza e Natal.

O trabalho, já na metade, conta com quatro mil pacientes. Outro braço é o Brams Pediátrico, que reunirá 1.000 crianças e adolescentes que serão estudados quanto aos mesmos aspectos que compõem a síndrome metabólica (dislipidemia, hipertensão, diabetes e adiposidade central, produção de citocinas inflamatórias pelo tecido adiposo e resistência à insulina por testes dinâmicos). Os dois formam o primeiro estudo.

O segundo chama-se Brains (Brazilian Incretin Study) e estuda os hormônios gastrointestinais que modulam a produção de insulina. É um guarda-chuva da linha de pesquisa que analisa hormônios gastrointestinais. “Estamos estudando vários modelos. Um deles é esse das trabalhadoras noturnas”, comenta Geloneze.

O terceiro estudo, o Baros, analisa os mecanismos fisiológicos e fisiopatológicos da cirurgia bariátrica, e várias técnicas e situações (com diabéticos, não diabéticos, insuficiência renal ou não).

A perspectiva é que, com o desenvolvimento de fármacos focados em mecanismos, o tratamento interferirá na grelina suprimindo a produção pós-prandial e, ao mesmo tempo, utilizará algum medicamento para aumentar a xenina pós-refeição. Com isso, recuperaria-se o padrão fisiológico, com repercussões na perda do peso.

http://www.unicamp.br/unicamp/unicamp_hoje/ju/novembro2011/ju514_pag3.php

Deixa a Vida me Levar

Vida , um bem precioso 

demais para ser desperdiçado !!!

Bjs!!!

Marta Mendonça

Eu já passei
Por quase tudo nessa vida
Em matéria de guarida
Espero ainda a minha vez
Confesso que sou
De origem pobre
Mas meu coração é nobre
Foi assim que Deus me fez...

E deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Sou feliz e agradeço
Por tudo que Deus me deu...

Só posso levantar
As mãos pro céu
Agradecer e ser fiel
Ao destino que Deus me deu
Se não tenho tudo que preciso
Com o que tenho, vivo
De mansinho lá vou eu...

Se a coisa não sai
Do jeito que eu quero
Também não me desespero
O negócio é deixar rolar
E aos trancos e barrancos
Lá vou eu!
E sou feliz e agradeço
Por tudo que Deus me deu...

Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Sou feliz e agradeço
Por tudo que Deus me deu...

Eu já passei
Por quase tudo nessa vida
Em matéria de guarida
Espero ainda a minha vez
Confesso que sou
De origem pobre
Mas meu coração é nobre
Foi assim que Deus me fez...

Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Sou feliz e agradeço
Por tudo que Deus me deu...

Só posso levantar
As mãos pro céu
Agradecer e ser fiel
Ao destino que Deus me deu
Se não tenho tudo que preciso
Com o que tenho, vivo
De mansinho lá vou eu...

Se a coisa não sai
Do jeito que eu quero
Também não me desespero
O negócio é deixar rolar
E aos trancos e barrancos
Lá vou eu!
E sou feliz e agradeço
Por tudo que Deus me deu...

Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Deixa a vida me levar
(Vida leva eu!)
Sou feliz e agradeço
Por tudo que Deus me deu...(5x)

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Jean Paul Sartre

O papel da Psicologia no tratamento para emagrecer

Se emagrecer fosse fácil, não seria um problema mundial !

A presença de transtornos psicológicos não é necessária para o surgimento da obesidade, porém a obesidade pode estimular o aparecimento de tais transtornos.

É comum que o sobrepeso traga inúmeros prejuízos na vida social, profissional, afetiva e sexual das pessoas e é fácil entender porque muitos obesos apresentam sintomas psicológicos graves, tais como depressão e ansiedade.
Estes sintomas por sua vez podem produzir uma fome de caráter incontrolável ou insaciável e levar ao comer compulsivo fechando um círculo vicioso, pois o alimento atua como "um consolo" nos momentos de dificuldades.

É conhecido também que os conflitos psicológicos influenciam negativamente no resultado do tratamento para emagrecer.

Infelizmente, muitas vezes, o sobrepeso e a obesidade são tratados de maneiras superficiais e inadequadas, levando o indivíduo a desacreditar na sua capacidade de emagrecer e alcançar uma vida mais feliz e saudável.
No tratamento dessas afecções é fundamental que os aspectos emocionais sejam diagnosticados e elaborados de forma eficiente e correta por profissionais capacitados, tais como psicólogos e psiquiatras.

O objetivo da psicoterapia para emagrecer é proporcionar ao paciente acolhimento, compreensão, orientação e auxílio no curso do tratamento que está realizando.
Visto que o processo de emagrecimento é gradual é extremamente importante que o paciente possa contar com um profissional qualificado e empático, que irá ajudá-lo a lidar com seus comportamentos, sentimentos e emoções negativas que frequentemente fazem parte do quadro clínico.

O fortalecimento das características positivas do paciente assim como o estímulo de novas maneiras de reagir aos fatores estressores que desencadeiam o comer excessivo são alguns dos benefícios da psicoterapia para emagrecer.

http://www.clinicaemagrecer.com.br/Tratamentos.aspx?id=103

Treine seu cérebro para emagrecer e se manter magro

Médicos e cientistas são unânimes quando se trata do segredo para emagrecer: basta ingerir menos calorias do que seu corpo gasta. Isso é um conceito simples de se entender, mas muito difícil de ser colocado em prática, como se pode ver pelo aumento da obesidade na população do mundo todo. Nesses últimos anos, a ciência tem oferecido algumas técnicas inovadoras que aumentam a eficácia dos programas de emagrecimento e ajudam as pessoas a se manterem magras.

Programas de emagrecimento, em geral, fazem uso de exercícios físicos para aumentar o gasto calórico, bem como a redução da ingestão de calorias através da reeducação alimentar. Cientistas da Suécia desenvolveram programas de emagrecimento baseados em terapia cognitiva que se demonstraram eficazes para a redução de peso no curto prazo e que mantiveram seu efeito mesmo um ano e meio após o tratamento. No Canadá, pesquisadores utilizaram técnicas emprestadas da psicologia esportiva para elevar o sucesso de programas de perda de peso.

Segundo os pesquisadores do Departamento de Psicologia da Universidade McGill, no Canadá, apenas dizer para as pessoas mudarem sua alimentação não funciona. Estudos mostram que elaborar um plano concreto com objetivos e ações necessárias aumenta as chances desses objetivos serem atingidos, mesmo que o objetivo seja se alimentar corretamente. 

O que esses pesquisadores descobriram é que eles podiam adicionar técnicas de visualização ao plano de ação para aumentar a chance de sucesso. Essas técnicas, emprestadas da psicologia esportiva, consistiam em visualizar onde, quando e como a comida seria comprada, preparada e consumida.

Um programa desenvolvido na Suécia, no Karolinska Institutet, mostrou que uma terapia cognitiva de redução de peso de apenas 10 semanas é suficiente para garantir que os resultados sejam duradouros. Das 105 pessoas obesas que fizeram parte do estudo, os que passaram pelo programa tiveram uma perda média de peso de 8,5kg após as 10 semanas de tratamento. 

Após 18 meses do fim do tratamento, a perda média de peso já estava em 10,4kg. Os que não passaram pelo tratamento tiveram, durante todo o período, um ganho médio de 2,3kg.

Esse mesmo grupo de pesquisadores realizou um novo estudo comparando uma versão levemente modificada dessa terapia cognitiva com um outro programa que incluía atividade física moderada e técnicas comportamentais. Os programas consistiam em sessões de 2 horas semanais e duraram 10 semanas. A perda média de peso entre os que fizeram a terapia cognitiva foi de 8,6kg, enquanto os que utilizaram atividade física e técnicas comportamentais perderam 0,7kg. Essa diferença entre os dois grupos se manteve significativa mesmo 18 meses após o tratamento.

Mas como funciona uma terapia cognitiva? De acordo com a Dra. Judith Beck, da Universidade da Pennsylvania, a terapia cognitiva busca ajudar o paciente a superar suas dificuldades identificando e mudando suas respostas emocionais, comportamentais e psicológicas disfuncionais. Para as pessoas que querem perder peso, ela sugere o aprendizado de algumas habilidades críticas:

1. Motivação. A primeira tarefa que elas devem fazer é escrever uma lista das 15 a 20 razões por que elas querem perder peso e ler essa lista diariamente.
2. Planejamento e auto-monitoramento. Uma razão típica para a fracasso de uma dieta é a preferência pela espontaneidade. As pessoas devem preparar um plano e aprender a cumpri-lo.
3. Superação de pensamentos sabotadores. As pessoas têm centenas de pensamentos que resultam em comportamentos de alimentação não saudáveis. Uma sugestão para superar esses pensamentos é sempre se lembrar de alguns pontos-chave, como por exemplo: que não compensa o curto momento de prazer de ter comido algo que não estava planejado, frente ao arrependimento posterior; que a balança não precisa diminuir todo dia; que se merece crédito por cada comportamento saudável adotado.
4. Tolerância a fome e gula. Pessoas obesas geralmente confundem as duas. Você sente forme quando seu estômago se sente vazio. Gula é aquela vontade de comer, geralmente sentido na boca ou garganta, mesmo quando o estômago está cheio. É importante aprender a distinguir e controlar a fome e a gula.

Dessa forma, a terapia cognitiva é um complemento às dietas receitadas pelos nutricionistas e às atividades físicas, pois ela ajuda os pacientes a determinarem seus objetivos e a alcançá-los. A principal mensagem da terapia cognitiva para quem faz dieta é que os problemas para se perder peso não são culpa de ninguém. Os problemas simplesmente refletem a falta de habilidades, as quais podem ser aprendidas e dominadas através da prática, sendo incorporadas ao seu cotidiano pelo resto da vida.

http://www.cerebromelhor.com.br/blog/template_permalink.asp?id=148 

Salada de endívia, pera e queijo de cabra

 

 

Yahoo! Brasil – sex, 23 de nov de 2012  

 

(Foto: USA Pears)Que tal uma receita saudável e saborosa de salada de endívia, pera e queijo de cabra para incrementar o dia a dia?. A receita é da USA Pears.

Ingredientes
(Rende 6 porções)

• 2 pés de endívias
• 3 USA pears
• Suco de 1 limão
• 1 xícara (chá) de salsão em cubos
• 4 colheres (sopa) de nozes picadas
• 12 pimentas biquinho, em conserva
• Tempero
• 2 colheres (sopa) de azeite
• 2 colheres (sopa) de suco de limão cravo
• 1 pitada de sal de aipo
• 1 colher (sopa) de orégano fresco
• 100 g de queijo de cabra esfarelado para polvilhar

Modo de fazer:

• Retire as folhas de endívia, escolha as mais uniformes, lave bem e escorra.
• Coloque em uma travessa, uma ao lado da outra. Reserve.
• Descasque as peras e corte em cubinhos. Regue com o suco de limão.
• Misture com o salsão e as nozes e tempere com o azeite, o suco de limão, o sal de aipo e o orégano.
• Recheie metade das folhas.
• Enfeite com a pimenta biquinho.
• Salpique o queijo de cabra e sirva.

 http://br.mulher.yahoo.com/salada-end%C3%ADvia-pera-queijo-de-cabra-180841415.html

10 segredos para deixar a dieta mais fácil

Com estas dicas, seguir o cardápio light vira uma moleza

Por Minha Vida - atualizado em 05/03/2010

Mesmo quem já conseguiu vencer a balança pena com ela: sdd, ou síndrome do desânimo na dieta. Os sintomas são preguiça de preparar um lanchinho light e bem gostoso, palpitações na frente de uma confeitaria e tremedeira na hora de montar o prato num restaurante por quilo.

Brincadeiras à parte, tem hora que a gente tem vontade de dormir na hora do almoço só para evitar certas situações (como uma bancada cheia de sobremesas transbordando calorias). O jeito, então, é simplificar nossa vida.

É verdade que cada um acaba encontrando um caminho. E o que vale é você ir por ele numa boa. Mas, às vezes, a rota anda meio cheia de desvios e um mapinha pode ajudar. Abaixo, eu divido com você as pistas que sigo para chegar mais depressa no meu objetivo. Tomara que elas facilitem um pouco a sua jornada rumo ao peso ideal. Mas, se alguma coisa der errado, acalme-se. Junto à toda equipe do Dieta e Saúde, estou por aqui para que tudo volte aos trilhos.

Até a próxima,
Roberta Stella
Chefe da equipe nutricional do Programa de Emagrecimento Dieta e Saúde

• 

1- Saiba o que pode ser ingerido

Os cardápios são referência para o que pode ou não pode ser ingerido. Conhecendo bem as refeições e os alimentos que as compõem, fica fácil fazer a escolha - mesmo que, em determinado dia, não seja possível seguir religiosamente o que foi determinado. Conhecer os alimentos e os tamanhos das porções é fundamental para ter uma segunda alternativa quando não há as opções descritas no cardápio. 

2- Troque o proibido pelo permitido

Uma dieta bem elaborada permite a ingestão de pequenos lanches entre as refeições principais. Dessa maneira, alimente-se a cada 3 horas. Entretanto, é necessário trocar a barrinha de chocolate por uma fruta, menos calórica. Permita-se experimentar novos sabores. Uma dieta equilibrada deve conter frutas, legumes e verduras. Se você não tem o hábito de ingerir esses alimentos, está na hora de se propor a melhorar.

3- Faça compras saudáveis

Na hora da compra do supermercado, vá com uma lista em mãos. Não se permita a comprar doces, salgadinhos, queijos calóricos. O pior erro é fazer a própria armadilha.

4- Não dê chances para desistir

Escorregões nas primeiras semanas da dieta são comuns. Entretanto, eles não podem ser desculpa para maiores exageros ou desistência do objetivo de emagrecer. Exagerou? Volte em seguida à alimentação proposta para que elimine peso. Não precisa esperar a segunda-feira para fazer isso. Se exagerou no almoço, volte a controlar a alimentação no mesmo dia.

5- Saiba quais locais frequentar

Selecionar os lugares onde oferecem alimentos mais saudáveis é fundamental para manter-se firme na dieta. Se há as opções mais tentadoras, controle-se. Opte sempre pela opção mais saudável e que trará o resultado esperado. Além disso, saber onde se alimentar é fundamental para propor um local de encontro com os amigos e com a família.

6- Organize a geladeira e despensa

Deixar visível os alimentos calóricos e, ao mesmo tempo, os preferidos é uma isca para sair da dieta quando a fome, a ansiedade, o nervosismo, a briga com o namorado, a pressão no trabalho aparecer. Antes de começar a dieta, faça uma faxina na geladeira e na despensa. Deixe-as o mais saudável possível. Se você convive com outras pessoas, faça um cantinho só seu. Se estiver com fome, não fuce no lugar alheio. Busque os seus alimentos saudáveis.

7- Converse com seus amigos

Fale a eles sobre a sua nova decisão de emagrecer. Mostre a importância que isso tem para você. Assim, quando forem sair ou se encontrar, será mais fácil deles entenderem e optarem por um barzinho ou restaurante que você indicar. Fazer dieta não é sinônimo de exclusão social. Mas é preciso ter ajuda e entendimento para que possa manter-se firme no que é proposto. E, é claro, mostre a eles que você está determinado a alcançar o seu objetivo.

8- Busque se informar

Quanto mais você ler sobre alimentação saudável, a importância e os benefícios que ela traz para o corpo, mais fácil será manter-se firme na dieta para atingir o peso desejado. E perceberá que, apesar do fator estético ser a principal causa citada por quem quer emagrecer, a boa saúde e a melhor qualidade de vida são objetivos muito maiores - e mais importantes - de serem alcançados.

9- Estipule diversas metas

Durante o processo de emagrecimento é importante colocar pequenas metas. Se o objetivo é emagrecer 20 quilos, comece estipulando a eliminação de 5 quilos. Conforme for avançando, perceberá que é possível atingir a meta final, além de se estimular a cada pequeno objetivo alcançado.

10- Mude o foco

Quando a vontade de comer aquele doce ou de atacar a geladeira não sai da cabeça, é hora de mudar o foco. Desvie a atenção da comida. Faça alguma outra atividade. Leia um livro, assista a um filme ou programa, faça caminhadas, arrume a casa, o escritório ou faça uma faxina na sua caixa de e-mails. Dessa maneira, ocupará a mente e, quando perceber, estará na hora de fazer a próxima refeição.

http://www.minhavida.com.br/alimentacao/galerias/2236-10-segredos-para-deixar-a-dieta-mais-facil?utm_source=news_mv&utm_medium=repick_alimentacao&utm_campaign=4178674