Avaliação, causas e complicações da obesidade

Dr. Geraldo Santana - Médico endocrinologista

O que é obesidade?
A obesidade se caracteriza por um excesso de tecido gorduroso em relação à massa magra (constituída pela musculatura, ossos e órgãos). O aumento de peso devido à retenção de líquido, prisão de ventre e aumento muscular não é considerado obesidade. A obesidade é responsável por uma série de complicações e prejuízos à saúde e pode interferir fortemente na auto-estima e na adaptação social.

Como posso saber se eu tenho excesso de peso?
Dois métodos são utilizados: o Índice de Massa Corporal (IMC) e a Análise de Composição Corporal pela bioimpedância. Quando o IMC está acima de 25 em pessoas com compleição muscular normal, os estudos científicos mostram que já existe um risco para a saúde devido ao excesso de peso que fica ainda maior a partir do IMC = 30. Entretanto, em alguns casos o IMC é menor que 25 e o excesso de gordura às vezes é compatível com obesidade. Portanto, quando o objetivo é a programação de um tratamento individualizado para redução de peso é necessário realizar a bioimpedância, que permite acessar o percentual de gordura, de massa muscular e de água no corpo. Para a população de uma forma geral, um percentual de gordura maior que 25% para homens e maior que 30% para mulheres já é compatível com o diagnóstico de obesidade.

O que é o IMC?
O IMC (Índice de Massa Corporal) é uma fórmula em que se divide o peso em quilos pela altura em metros ao quadrado, ou seja, IMC= Peso÷(Altura x Altura). De acordo com o resultado, temos a classificação apresentada na tabela abaixo:

IMC	Classificação	Risco para a saúde
menor que 17	Magreza excessiva	aumentado
17 a 18,5	Magreza	moderado
18,6 a 24,9	Peso normal	---
25 a 29,9	Excesso de peso	pequeno
30 a 34,9	Obesidade classe I	moderado
35 a 39,9	Obesidade classe II	aumentado
acima de 40	Obesidade classe III ou Obesidade mórbida	muito aumentado

A grande limitação do IMC é que seu cálculo se baseia em apenas duas variáveis (peso e altura) desconsiderando a massa magra, a idade e o sexo da pessoa. De qualquer forma, o IMC ainda tem sido usado, pela sua simplicidade, como um método prático e rápido de se identificar, em pessoas adultas, o risco de aumentar a incidência de mortalidade e outras doenças.

Quais são as causas da obesidade?
A obesidade é considerada uma doença multifatorial, ou seja, múltiplos fatores contribuem para o seu aparecimento e para sua manutenção. Aí se incluem os fatores genéticos, alimentares, emocionais, culturais, sociais, mudanças de comportamento, doenças endócrinas, gasto energético com atividades físicas, hábitos compulsivos, etc. Na abordagem do paciente com excesso de peso, o mais importante é identificar quais fatores estão contribuindo para este descontrole.

E quais são as doenças associadas à obesidade?
Doenças como diabetes, elevação do colesterol e triglicérides (gorduras do sangue), hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio, arteriosclerose (endurecimento das artérias), acidente vascular cerebral ("derrame" ou isquemia), trombose, problemas nas articulações, alterações do sono e alguns tipos câncer que são mais freqüentes em pessoas obesas do que em pessoas com peso na faixa normal.

Que tipo de pressão social sofre a pessoa obesa?
Além dos problemas de saúde, a obesidade traz uma série de problemas sociais como dificuldades para comprar roupas, conseguir empregos, freqüentar locais públicos e até mesmo de se envolver afetivamente. Grande parte destas dificuldades está relacionada com um falso preconceito de que o obeso é uma pessoa descuidada, sem força de vontade e sem vaidade, o que só reforça o seu medo da rejeição e a diminuição de sua auto-estima. Na verdade, não existe um traço psicológico típico da pessoa obesa e o que se observa é que o tratamento adequado permite que ela possa resgatar uma convivência social saudável.

E no Brasil, a obesidade é muito freqüente?
Enquanto nos Estados Unidos 30% da população têm obesidade, aqui no Brasil, esta doença ocorre em torno de 10% (13% das mulheres e em 6% dos homens). Como se trata de um problema ligado à vida moderna, a tendência natural no Brasil é a de que esta prevalência aumente, a menos que se consiga estabelecer medidas sociais e educativas. Embora freqüente em países ricos como os Estados Unidos e Canadá, podemos observar um fenômeno interessante no Brasil: pesquisas demonstram que a obesidade vem nitidamente aumentando nas camadas mais pobres da população e diminuindo nas classes mais ricas. Isto se deve ao fato de que a comida (principalmente carboidratos e gorduras) tem custo relativamente baixo em nosso país e a automação industrial e comercial tem contribuído para uma diminuição do esforço físico ligado ao trabalho. Por outro lado, o impacto do benefício dos cuidados preventivos da alimentação saudável, da demanda estética e do combate ao sedentarismo (esportes e academias) é mais visível nas classes socialmente privilegiadas.

Eu posso iniciar um tratamento para emagrecer mesmo já estando dentro do IMC normal?
Sim, desde que haja um percentual de gordura elevado em sua avaliação de composição corporal. Esta avaliação, geralmente feita através da bioimpedância, permite estimar a faixa de peso ideal de acordo com o peso da estrutura óssea e muscular, sexo e idade.

Pratico musculação e meu índice de massa corporal está acima de 25. Devo emagrecer?
Com a prática regular da musculação ou de atividades com predomínio de exercícios anaeróbios, ocorre um aumento da massa muscular e do peso corporal sem que isso signifique obesidade. Também neste caso, a bioimpedância é indicada para avaliar o percentual de gordura e estabelecer a faixa ideal de peso.

O que é o exame de Bioimpedância? É atualmente o método mais utilizado para a avaliação de composição corporal pelo fato de ter uma boa precisão com custo relativamente baixo e por não ser evasivo. Foi considerado, pelo último Consenso Latino Americano de Obesidade como um método apurado para avaliação da composição corporal.

Avalia o percentual de gordura, percentual de massa magra e hidratação, permitindo calcular a faixa ideal de peso para o indivíduo de acordo com o sexo e idade. É um exame relativamente simples, em que uma corrente elétrica passa pelo corpo através de dois pares de eletrodos adesivos colocados na mão e no pé direito. O exame é totalmente indolor, mas não é indicado para gestantes e portadores de marca-passo. Quanto maior é o percentual de gordura, maior é a dificuldade para a corrente elétrica atravessar o corpo. A bioimpedância é útil para informar o percentual de gordura em sua totalidade, ou seja, mede tanto a gordura que está debaixo da pele como a gordura que está entre os órgãos. As medidas freqüentes das dobras cutâneas com um adipômetro de precisão complementam as informações da bioimpedância.

E qual é o percentual ideal de gordura?
Depende do sexo e da idade. O percentual de gordura aumenta com o passar dos anos e é maior em mulheres do que em homens.

Idade	11 a 20	21 a 30	31 a 40	41 a 50	51 a 60	>60 anos
Masculino	13-17%	14-18%	15-19%	16-20%	17-21%	18-22%
Feminino	18-22%	19-23%	20-24%	21-25%	22-26%	23-27%

O que é um adipômetro? É um aparelho usado para avaliar a gordura subcutânea (que está debaixo da pele) através de medidas das dobras cutâneas com alta precisão. Sua escala é dividida em décimos de milímetros. Em um tratamento de obesidade, o adipômetro permite avaliar a diminuição da gordura subcutânea por regiões específicas criando condições para se alcançar um emagrecimento harmônico e proporcional.

O que é compulsão alimentar?
A compulsão alimentar está presente em aproximadamente 30% dos pacientes que nos procuram no consultório com problemas de excesso de peso. É mais freqüente em mulheres e sofre influência de fatores emocionais, atividade física, quantidade de carboidratos da dieta, intervalos das refeições e da fase do ciclo menstrual. A pessoa com episódios de comer compulsivo geralmente come grandes quantidades em pequeno espaço de tempo, às vezes sem fome, até se sentir desconfortavelmente “cheia” e freqüentemente seguida de sensação de arrependimento ou culpa.

O que causa a compulsão alimentar?
Cada vez mais, a diminuição da serotonina (uma substância química encontrada no cérebro) vem sendo relacionada com o transtorno do comportamento compulsivo. A descoberta de medicamentos mais recentes que aumentam os níveis de serotonina no cérebro mostrou bons resultados em muitos casos de compulsão. A atividade física também reduz a ocorrência de episódios compulsivos enquanto situações de ansiedade, depressão e dietas muito rígidas com poucos carboidratos nas refeições tendem a aumentar a compulsão.

Qual é a diferença entre a bulimia e a anorexia nervosa?
Ambas são consideradas transtornos de o comportamento alimentar, são bem mais comuns em mulheres e possuem forte componente psíquico. Na anorexia nervosa, o paciente geralmente possui uma distorção de sua imagem corporal, possui um medo exagerado de engordar e se recusa a manter um peso na faixa normal exibindo freqüentemente um quadro de magreza importante com distúrbios menstruais e desnutrição. Na bulimia, o paciente geralmente se encontra em uma faixa normal de peso (ou pouco acima) mas também possui um medo exagerado de engordar. Para compensar os freqüentes "ataques de comer", usa laxantes, provoca vômitos, ou faz dietas radicais ou exercícios em excesso. Nestes "ataques de comer", muitas vezes a pessoa come sem fome, mais rápido que o normal e geralmente se arrepende ou fica com sentimento de culpa. Tanto a bulimia quanto a anorexia nervosa são situações que podem trazer grandes riscos à saúde e, portanto, necessitam de tratamento especializado.

A maneira como a gordura está distribuída no corpo interfere nos riscos para a saúde?
Sim. Hoje se sabe que a gordura intra-abdominal - mais freqüente nos homens - tem uma maior capacidade de contribuir para problemas metabólicos e cardiovasculares do que a gordura localizada nos quadris - mais freqüente nas mulheres. Para se ter uma idéia, uma circunferência abdominal medida com fita métrica, em pé e ao nível do umbigo) maior que 94 cm para homens e maior que 80 cm para mulheres já está associada a um risco aumentado para a saúde independente de haver um excesso de peso.

Ansiedade e depressão engordam?
Indiretamente sim. Elas podem contribuir para fenômenos compulsivos e freqüentemente prejudicam a prática regular de atividade física. Mas tanto a ansiedade quanto a depressão não conseguem estimular a formação de gordura de uma forma direta, ou seja, sem estar acompanhada de um aumento do consumo calórico ou diminuição da atividade física. O que se observa é que o paciente muito ansioso ou deprimido tem, às vezes, dificuldade de avaliar o que come, podendo subestimar a quantidade de calorias ingeridas. Na depressão é freqüente haver uma redução nos níveis de serotonina, favorecendo o aparecimento de episódios compulsivos. Acredita-se ainda que em situações de estresse prolongado, um aumento da secreção de cortisol pelo organismo pode levar a uma maior formação de gordura a partir dos alimentos consumidos.

É verdade que depois dos trinta anos é mais difícil emagrecer?
Dos vinte anos em diante, há uma redução progressiva da massa magra podendo chegar a 30% de redução aos 90 anos. Essa redução causa uma diminuição no metabolismo basal, não apenas aos trinta anos, mas gradativamente ao longo dos anos. O que muitas vezes acontece por volta dos 30 anos é uma tendência a uma mudança no estilo de vida com redução da atividade física e aumento das oportunidades sociais relacionados à alimentação mais calórica.

Pílula anticoncepcional engorda?
Na grande maioria das vezes, não. As pílulas mais modernas, de baixa dosagem, interferem pouco no organismo da mulher e, quando isso acontece, é através da retenção de líquidos e não de gordura. Em casos isolados, porém, os anticoncepcionais (orais ou injetáveis) podem apresentar aumento de apetite como efeito colateral e, nesse caso, é recomendável que sejam substituídos por outro método anticoncepcional com orientação do ginecologista.

Aspectos nutricionais e atividade física
Dr. Geraldo Santana - Médico endocrinologista
Nut. Caroline Fernandes - Nutricionista clínica e esportiva

Em que consiste uma reeducação alimentar?
Uma reeducação alimentar é o principal objetivo de quem quer realmente emagrecer e se manter em um peso saudável. Ela envolve, além de um plano alimentar flexível e balanceado em relação à quantidade de calorias e nutrientes, mudanças efetivas e duradouras de hábitos e comportamentos que prejudicam a perda de peso. É muito mais que apenas aprender o que engorda e o que emagrece: é, antes de tudo, condicionar o organismo a uma maneira mais saudável de se alimentar. Assim, o que seria uma dieta de sacrifício e restrições, pode se tornar um estilo mais positivo de vida. O primeiro passo para se planejar uma reeducação alimentar é identificar quais os principais erros alimentares, compulsões e problemas de atitudes e comportamento que estão mantendo o peso persistentemente fora do desejado.

Quais são os alimentos que mais engordam?
Analisando somente o aspecto nutricional, os alimentos gordurosos são aqueles que mais favorecem o ganho de peso tendo em vista o alto nível calórico das gorduras. Para se ter uma idéia, enquanto um grama de proteína ou carboidrato possui 4 calorias, cada grama de gordura equivale a 9 calorias! É importante lembrar ainda que muitos doces, embora culturalmente estejam associados apenas ao açúcar, contém grandes quantidades de gordura, o que justifica o motivo de sua restrição. O açúcar, apesar de engordar menos que a gordura, tem a grande vantagem de poder ser substituído pelo adoçante. Além disso, o açúcar estimula a produção de insulina que participa diretamente na formação da gordura corporal.

Os adoçantes são perigosos para a saúde?
Não. Os adoçantes são alternativas valiosas em um processo de reeducação alimentar, pois permitem uma substituição da alimentação ao invés de uma simples restrição. Os adoçantes, durante vários anos, têm demonstrado sua grande segurança e seu uso hoje é também permitido para crianças e alguns tipos até para gestantes. Os vários tipos e combinações mais modernas de adoçantes se adaptam às variações individuais de paladar.

Posso comer os produtos diet à vontade?
Os lançamentos da indústria alimentícia de versões reduzidas em calorias vêm crescendo muito não só no número de alternativas, mas principalmente na qualidade e paladar dos produtos. Este fato, evidentemente, contribui para a reeducação alimentar (mais nítido nos casos de obesidade infantil e em pacientes compulsivos) permitindo um estilo de alimentação com menos densidade calórica. É importante, porém, que seja avaliado com seu médico quais os produtos mais recomendados para o seu caso porque os termos diet e light não se referem a um limite do teor de calorias de um alimento e sim aos critérios para a modificação daquele alimento. Desta forma, podemos ter produtos diet ou light, que apesar da modificação em sua composição, ainda continuam muito calóricos como, por exemplo, o chocolate e o creme de leite.

Qual a diferença entre diet e light?
O termo Diet significa que o alimento foi modificado para atender a um tipo específico de dieta como, por exemplo, a substituição do açúcar pelo adoçante para os diabéticos e a retirada da lactose do leite para pessoas alérgicas a lactose. Portanto, o fato de ser diet não significa que tenha poucas calorias. O termo Light indica que o produto tem menos calorias que o produto tradicional como, por exemplo, a maionese light. O fato de ser light não indica necessariamente que seja isento de açúcar. A maioria dos alimentos light conseguiu a redução das calorias através da substituição do açúcar pelo adoçante e portanto, são diet e light ao mesmo tempo, como é o caso dos refrigerantes. O importante é acostumar a ler os rótulos dos produtos e adequar as compras ao plano alimentar prescrito.

A cerveja engorda? O grande problema do consumo de cerveja, principalmente na primeira fase de um tratamento, é o seu alto teor de carboidratos e calorias (além do hábito de ingerir tira-gosto), e a dilatação do estômago. Já na fase de manutenção, seu uso com moderação não tem trazido problemas para o tratamento. De acordo com a situação, algumas bebidas destiladas diluídas e sem açúcar podem ser usadas moderadamente.

Por que não é recomendável beber líquidos no almoço e no jantar, quando se quer emagrecer?
O uso de líquidos durante a refeição pode contribuir, a médio e longo prazo, para a dilatação do estômago reduzindo a sensação de saciedade. Além disso, os líquidos vão "lavando" a língua entre as garfadas e diminuem a saturação dos sensores de gustação o que permite que a pessoa coma mais. Por outro lado, beber bastante água nos intervalos das refeições principais é altamente recomendável.

Se eu ficar apenas tomando sopa de legumes durante uma semana eu vou emagrecer?
Provavelmente sim. A qualidade deste emagrecimento é que é o grande problema. Alimentações desbalanceadas, neste caso pobre em proteínas e ferro, podem causar desnutrição e até mesmo anemia, sem contar que a pessoa não está criando hábitos mais saudáveis e sim fazendo um sacrifício de curto período e de difícil manutenção a médio prazo.

Se o ideal é uma dieta balanceada, uma dieta para emagrecimento deve ter quantas calorias?
Hoje, a tendência é não se usar mais o termo "dieta" e sim plano de adequação alimentar ou reeducação alimentar. A palavra "dieta" freqüentemente está associada à doença, sacrifício e período limitado que nada tem a ver com as propostas de tratamento mais modernas. A abordagem ética da obesidade propõe uma forma muito mais fisiológica e natural de se perder peso quando se está realmente motivado. Agora, voltando às calorias, a quantidade calórica de um plano alimentar para perda de peso depende principalmente da taxa metabólica de cada paciente que pode ser medido pelo exame de CALORIMETRIA INDIRETA (clique aqui para saber mais). De uma forma geral, oscila entre 800 e 1800 calorias por dia considerando que planos alimentares com menos de 800 calorias não são recomendados por períodos prolongados por serem prejudiciais à saúde.

Parar de jantar ajuda a emagrecer?
Pelo contrário. Sabemos que longos períodos sem se alimentar interferem negativamente na reeducação alimentar. Por outro lado, os lanchinhos que costumam substituir o jantar freqüentemente têm mais calorias que uma refeição balanceada e geralmente proporcionam pouca saciedade.

O gás do refrigerante causa celulite?
Não, até porque o gás nem é absorvido pelo intestino. O refrigerante comum favorece o aparecimento da celulite devido ao seu alto conteúdo de açúcar. A celulite é um tipo de deposição de gordura na forma de pequenos "pacotes", geralmente em mulheres e principalmente na região dos quadris, com um certo inchaço, deixando a pele com um aspecto de casca de laranja. A obesidade, o consumo de açúcar, a falta de atividade física, o hábito de beber pouca água e a predisposição genética é o que mais colabora para o seu aparecimento e manutenção.

A atividade física ajuda emagrecer? A prática regular de exercícios físicos é importante tanto para o emagrecimento quanto para a manutenção do peso. Os exercícios estimulam a liberação de catecolaminas inibidoras do apetite e neurotransmissores que melhoram o humor, a imunidade, o sono e diminuem a compulsão.

Proporcionam oportunidades de convívio social e lazer sendo forte neutralizador da ansiedade e do estresse. Além desses benefícios, previne a redução da massa magra durante o emagrecimento evitando a recuperação do peso. A atividade física regular tem a capacidade de prevenir ou minimizar a gravidade de diversas doenças cardiovasculares e metabólicas como hipertensão, diabetes, dislipidemias, etc.

Qual é o melhor exercício para emagrecer: aeróbico ou anaeróbico?
Depende da idade e da fase do tratamento em que a pessoa está. Embora a atividade física aeróbica estimule eficientemente a oxidação ("queima") da gordura, pesquisas mostram que atividades como musculação e ginástica localizada com peso (predominantemente anaeróbicas) promovem um aumento da massa muscular e um conseqüente aumento da taxa metabólica basal que é extremamente útil para a fase de manutenção do peso alcançado. Além disso, a quantidade de calorias gasta durante um exercício aeróbico, como uma caminhada, por exemplo, depende diretamente da quantidade de massa muscular que o indivíduo tem. Se ele aumentar a massa muscular com exercícios com peso, as caminhadas passarão a ser mais produtivas em termos de emagrecimento.

Quais as modalidades mais recomendadas?
Na prática, o que mais se observa, é que as atividades prazerosas são as que trazem mais resultados pois o entusiasmo é maior e podem ser incorporados de maneira agradável à vida da pessoa. Para pessoas idosas ou com peso muito elevado os exercícios aeróbicos como caminhadas no plano, esteira elétrica, hidroginástica e natação costumam ser mais indicados no início. Homens e mulheres com espírito mais competitivo costumam se adaptar melhor à prática de esportes ou corrida. Modalidades mais recentes como pilates e spinning aquático têm ganhado popularidade e também proporcionam bons resultados. Algumas pessoas preferem atividades com música como dança de salão, dança do ventre e flamenco. Quando praticadas com regularidade colaboram para o emagrecimento, melhoram a auto-estima e ainda criam oportunidades de convívio social.

E quem não tem tempo para atividade física?
Com a progressiva intelectualização do trabalho, a escassez de tempo livre e o acúmulo de tarefas, o sedentarismo tem ficado cada vez mais freqüente se tornando, em muitos casos, um obstáculo ao tratamento. Melhor do reduzir as horas de sono, fazer meia hora de esteira e depois ficar o dia todo sentado em frente ao computador, é fazer pequenas mudanças no cotidiano que realmente farão diferença. Já está provado cientificamente que incorporar ao longo do dia algumas caminhadas de pequenos trajetos traz grandes benefícios ao longo das semanas. Trocar o elevador pelas escadas, estacionar o carro mais distante, andar alguns quarteirões depois do almoço, levar o cachorro para passear são algumas sugestões.

Qual o papel do educador físico no tratamento da obesidade?
O acompanhamento de um profissional especializado em educação física é extremamente valioso para o sucesso de um tratamento não só do ponto de vista técnico, mas sobretudo como forte elemento motivador no projeto de adoção de hábitos mais saudáveis. Além de orientar o tipo mais adequado de exercício para cada pessoa, há uma otimização do gasto calórico através do controle da freqüência cardíaca e ajuste da carga dos exercícios de fortalecimento muscular. Com uma supervisão profissional, o paciente aprende a respeitar seus limites e recebe todas as orientações para postura, alongamentos e vestuário mais adequados no sentido de se reduzir ao máximo os riscos de lesões.

http://www.endocrinologia.com.br/html/obesidade.htm