Obesidade

Sob o ponto de vista psiquiátrico, como lidar com a obesidade.

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Há duas tendências sociais cruciantes para pessoas acima do peso ideal; uma é a grosseira e desumana discriminação estética e a outra é encarar o obeso como uma pessoa que não tem força de vontade e que ele é assim por que é preguiçoso.

Algumas vezes, isto gera preconceito em relação à pessoa obesa, dificuldades para relacionamentos sociais e afetivos, problemas para encontrar emprego e até mesmo quadros psiquiátricos conseqüentes a essa marginalização.
A obesidade é considerada hoje uma doença, tipo crônica, que provoca ou acelera o desenvolvimento de muitas doenças e que causa a morte precoce. Tudo isso é verdade, mas de qual doença estamos falando? Quem é obeso?
Na psiquiatria aprendemos que existem graus variáveis entre estar perfeitamente normal e perdidamente doente, ao contrário da obstetrícia, onde a pessoa está ou não está grávida; não há meio-termo. Com a obesidade se dá o mesmo que na psiquiatria, ou seja, graus variados, indo desde o sobre-peso discreto até a obesidade mórbida.http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=97

Alguns autores começam seus artigos dizendo que “a obesidade acomete uma grande proporção de pessoas - no Brasil 40% da população adulta tem excesso de peso”. Outros dizem... “calcula-se que 300.000 pessoas nos Estados Unidos morrem por ano precocemente devido à obesidade e no Brasil, este número está entre 50.000 e 100.000 pessoas”. Às vezes temos a impressão que esses dados têm outro objetivo além da informação, eles podem pretender causar pânico entre todos os gordinhos. A indústria da obesidade, das dietas, das academias de ginástica, da tirania da estética é gigantesca.
Nossa cultura, altamente consumista, tem por hábito a ingestão excessiva de alimentos supérfluos, como balas, bolachas, salgadinhos, etc. Inclusive no relacionamento social, agraciamos nossas visitas, amigos, clientes ou grupos culturais com jantares, lanches, happy hour, cafezinho, bolo, etc.

Admite-se que a porcentagem de gordura corporal deve situar-se entre 15 e 18% para o sexo masculino e entre 20 e 25% para o sexo feminino. Podem ser considerados obesos os homens com percentual superior a 25% e as mulheres com mais de 30%.Qualquer definição de obesidade pode ser considerada arbitrária. Não é fácil a obtenção de uma classificação que separe com precisão indivíduos obesos e não obesos.
A heterogeneidade da raça humana estimulou a criação, pelos estudiosos do assunto, de diversas definições, cálculos, tabelas, enfocando aspectos qualitativos e quantitativos. Mas, qualquer que seja o parâmetro ou a definição empregada, não há como separar o termo obesidade de excesso de gordura corporal.
Como acontece a obesidade

O principal mecanismo da obesidade é um desequilíbrio entre a formação e a destruição de células adiposas (de gordura) no organismo. Todas as calorias que comemos podem ser transformadas e armazenadas sob a forma de células adiposas e, o que gastamos (gasto calórico), favorece a destruição destas células. Portanto, a obesidade em si não significa, obrigatoriamente, que a pessoa coma muito, pode significar também que ela gasta pouco do que come. Quando o aspecto ganho e perda a obesidade pode ser classificada em obesidade por hiperfagia (come muito) e Obesidade por Gasto Ineficiente, como vimos acima.
Assim sendo, comumente a obesidade é causada por um desbalanço, entre as calorias que são ingeridas, sob a forma de alimentos, e as calorias que são gastas pelo indivíduo para seu organismo funcionar. O excesso de calorias, conseqüência do balanço positivo (sobra) entre o que é consumido e o que é gasto, acaba sendo armazena, mais obeso é o indivíduo.
Normalmente a pessoa torna-se obesa em duas circunstâncias; ou porque come exageradamente, amis do que precisa, e/ou porque gasta poucas calorias. De forma patológica (não normalmente) pode tornar-se obeso por ter mais facilidade de produzir gordura, "queimando" gorduras com menor facilidade. Mais de 95% dos obesos estão entre as duas possibilidades consideradas normalmente, mesmo que algumas insistam em dizer que não comem quase nada.
Quando a pessoa consome mais calorias do que gasta, a energia fica acumulada no organismo e ela engorda. Caso gaste a mesma quantidade que consome, o peso fica mantido, e se gastar mais calorias do que ingere, emagrece. Mas a quantidade de calorias que uma pessoa necessita varia de acordo com a idade, o sexo e a atividade física.Saber do mecanismo envolvido na obesidade é fundamental para o tratamento adequado do paciente.
Vale a pena lembrar que o que mais engorda, ao contrário do que se pensa, não é o açúcar, mas as gorduras. Para se ter uma idéia, é bom lembrar que 1 grama de gordura tem 9 calorias, enquanto 1 grama de açúcar tem 4 calorias. A maioria dos alimentos que engordam e são irresistíveis ao paladar contem os dois componentes, como o chocolate, as massas, sorvetes, etc.
Em nossa opinião, a obesidade comporta um duplo enfoque; um enfoque antropométrico e fisiopatológico e outro enfoque psicodinâmico. Se você acredita que a qualidade de vida não pode se basear apenas na quantidade de dias vividos, então entenderá o que queremos dizer com enfoque psicodinâmico da questão obesidade.
Psicodinamicamente, seria correto considerar-se obesa toda pessoa insatisfeita com seu próprio corpo por ter seu peso acima do ideal antropométrico. O parâmetro “antropométrico” é indispensável na definição para excluirmos, das pessoas psicodinamicamente obesas, aquelas portadoras de anorexia nervosa e que se acham gordas, sem o estarem de fato.
Ainda psicodinamicamente ou emocionalmente, peso ideal seria aquele onde a pessoa está se sentindo bem, quando se olha no espelho e se gosta, quando se acha bonita, não importando o número que a balança está marcando.
Academicamente (antropometricamente), entretanto, a obesidade pode ser definida como quantidade percentual aumentada de gordura corporal, sendo que a partir deste critério é obesa uma pessoa que possua mais de 30% de gordura em sua composição corporal total e um homem com mais de 25% de gordura corpórea em relação à massa magra.
A obesidade é uma síndrome com várias causas, caracterizada por um excesso de tecido gorduroso e pode ser classificada em várias modalidades. Há várias maneiras de saber se a pessoa é ou não gorda, ou seja, de se classificar a obesidade. A maneira mais simples e comum de classificar a obesidade é pelo peso. Na realidade nem sempre o pesado é gordo, já que a musculatura pesa mais que o tecido gorduroso, e uma pessoa musculosa não costuma ser gorda.
Desde 1958, depois da famosa frase do economista John Kenneth Gailbraith, afirmando que "nos Estados Unidos da América morrem mais pessoas por excesso que por falta de comida", o tratamento da obesidade deixou de ser uma questão simplesmente estética e passou a ser uma questão de saúde pública e pessoal.
O Índice de Massa Corpórea (IMC) é o mais utilizado na prática. Tem boa correlação com a percentagem de gordura corporal. No entanto, perde a confiabilidade em atletas com grande massa muscular. A meta de se atingir um bom peso passou a exigir mudanças no habito alimentar, na prática do condicionamento físico e na atenção à saúde psíquica. Um peso mais proporcional passou a ter forte relação com o desenvolvimento, amadurecimento e envelhecimento mais saudáveis.
Complicações Clínicas da Obesidade

Desde a antiguidade Hipócrates percebera maior tendência dos obesos para a morte súbita e, de fato, a questão da obesidade está muito além das preocupações estéticas. A obesidade predispõe, então, a uma série de outras doenças. São também sintomas comuns aos obesos o cansaço, a sudorese excessiva, principalmente em pés, mãos e axilas, as dores nas pernas e colunas. O excesso de peso tem íntima relação, por exemplo, com a mortalidade por causas cardiovasculares. Normalmente a obesidade predispõe à hipertensão arterial, ao aumento dos níveis de triglicérides e colesterol, bem como à diminuição do colesterol benigno (HDL-colesterol).
Quando se observa um obeso ofegante, normalmente é porque o aumento da gordura no tórax e abdome pode causar alterações no padrão respiratório. Nesses casos há diminuição do volume e da complacência pulmonares e aumento do trabalho do diafragma. Em grandes obesos também pode ocorrer uma má oxigenação dos tecidos devido aos distúrbios da relação entre a ventilação e a área corporal a ser nutrida pelo oxigênio (perfusão).
A obesidade é também um importante fator para o desenvolvimento da diabetes mellitus, do tipo não dependente de insulina. Mesmo diante do tratamento com insulina esses diabéticos obesos apresentam uma fraca resposta metabólica terapêutica.
Havendo aumento do peso há, sem dúvida, aumento das necessidades de insulina. Dessa forma, ou seja, com hiper secreção de insulina, é que os obesos mantém sua glicemia plasmática mas, a persistência desta condição de hipersecreção em longo prazo, poderá produzir a falência da capacidade de secreção de insulina pela célula ß do pâncreas. Aí sim, teríamos, de fato, a diabetes.
Também a atividade fibrinolítica, indispensável para a fluidez do sangue encontra-se diminuída, predispondo à formação de coágulos. Neste caso os níveis de Antitrombina III, importante anticoagulante endógeno, está significativamente reduzidos em obesos mórbidos. Na parte osteo-muscular a obesidade está associada à maior incidência de osteoartrose de joelhos.

Alguns estudos da American Cancer Society mostram que a incidência de câncer intestinal (colo-retal) e de próstata, foi de 1,33 vezes maior em homens obesos e o câncer de endométrio, vesícula, colo de útero e mama, 1,55 vêzes maior em mulheres obesas.

Em mulheres obesas observa-se maior freqüência de ovários policísticos, bem como maior produção de hormônios masculinos (androgênios) pelos ovários. Isso pode ocasionar o surgimento de pelos e barba (hirsutismo), irregularidade menstrual, infertilidade e aumento dos ovários. Atualmente, possivelmente pela supervalorização cultural da estética e conseqüente rejeição social sofrida pelo obeso, com freqüência essas pessoas entram em estado de depressão emocional.
Definição e Classificação da Obesidade

Para que essa definição tenha aplicação prática, é necessário baseá-la em critérios matematicamente definidos. Para isso existe o Índice de Massa Corpórea (IMC), hoje aceito como padrão de medida internacional para obesidade.
Se queremos nos reportar apenas ao tecido gorduroso (adiposo) os meios de classificação são variados. Podemos usar a relação do peso/altura (tabela do Metropolitan Life Insurance Company), ou as medidas de espessura de prega cutânea ou, ainda, o IMC. O IMC é obtido pela divisão do peso em quilos pela altura ao quadrado (expressa em metros). Podemos classificar o peso em categorias, de acordo com o IMC. Desta forma, quanto ao grau (quantidade) de obesidade, o parâmetro de medida é o IMC e podemos tê-la em 4 tipos:

CATEGORIA	IMC
Desnutrição	Abaixo de 14,5
Abaixo do Peso	Até 20
Peso Normal	20 – 24,9
Sobrepeso	25 – 29,9
Obeso	30 – 39,9
Obeso Mórbido	40 e acima

Para uma pessoa com 1,70 m de altura, por exemplo, se o peso for de 86,7 kg, ele terá IMC = 30. Com peso de 101,15 kg, ele atinge IMC de 35; com peso de 115,6 kg, o IMC é de 40, e ele é considerado um obeso mórbido.

Em termos gerais, aceita-se que o peso ideal ou de menor risco para saúde corresponde a um IMC de 20 a 25, e até 27 para pessoas idosas. Este índice deve ser usado para adultos. Para crianças e adolescentes devem ser utilizadas curvas específicas, uma vez que, ainda, estão em fase de crescimento.
Entretanto, mesmo considerando a frieza e pretensa exatidão do IMC, existem muitas variáveis, como por exemplo distribuição corporal da gordura, biótipo, etc. Nesses casos preconizam-se outros métodos para “medirmos” gordura, como por exemplo, a densitometria.
Esta classificação tem importância estatística no que se refere ao prognóstico de intercorrências clínicas, como por exemplo, a hipertensão arterial, a gota, a osteoartrose, a dislipidemia, etc, e conseqüentemente estimar-se o risco de morbidade e mortalidade das pessoas. Quanto à circunstância em que ocorre, segundo Sandra Gasparini, podemos classificar a obesidade em:

Classificação da Obesidade (segundo Sandra Gasparini)

1. obesidade de longa data - indivíduos obesos desde criança; é a forma de mais difícil tratamento e entre as causas existe a predisposição genética (herança familiar) e a hiperalimentação precoce;

2. obesidade da puberdade - aparece na puberdade, é predominante em mulheres, tem como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alterações orgânicas;

3. obesidade da gravidez - na gravidez e no pós parto, também por fenômenos psíquicos e/ou orgânicos;

4. obesidade por interrupção de exercícios - comum em esportistas que ingerem grandes quantidades de calorias e param de fazer exercícios, ou seja, deixam de gastá-las;

5. obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticóides, os antidepressivos e os estrógenos podem induzir a um ganho de peso;

6. obesidade após parar de fumar - a explicação é que a nicotina aumenta o gasto calórico por sua ação lipolítica; também é responsável por perda de apetite;

7. obesidade endócrina - apesar da população leiga ter outro ponto de vista, a obesidade Endócrina aparece em somente 4% das obesidades. Aqui se incluem doenças da tireóide, do pâncreas e da supra renal.

Por esta classificação já podemos concluir que a obesidade não é característica de pessoas com "falta de vontade para emagrecer, descuidadas com sua aparência, etc", mas de pessoas com uma doença que deve ser tratada como tal. Jane Feldman acha que definir obesidade é, muitas vezes, uma tarefa difícil. Existem situações em que qualquer um olha para um indivíduo e afirma que ele é obeso.

No entanto, existem casos onde afirmar que alguém é obeso é extremamente duvidosa. Nesses casos, podemos lançar mão da abio-impedanciometria e da densidade corporal para definir melhor a porcentagem de tecido adiposo e, assim, delimitar melhor o diagnóstico da obesidade. A classificação pode ainda tomar como base o consumo e o gasto de energia. Dessa forma teremos dois tipos de obesidade:

Obesidade por Hiperfagia, é o tipo da doença conseqüente à ingestão de muita comida. São os obesos que comem muito, em quantidade ou em qualidade (alimentos muito calóricos) e neste grupo estão incluídos os populares "beliscadores".

Além dos mecanismos psíquicos envolvidos na obesidade por Hiperfagia, tais como a depressão, ansiedade, angustia, carência afetiva, etc, estão sendo cada vez mais descritas alterações orgânicas condicionantes de hiperfagia (alterações no centro da saciedade, alterações hipotâlamicas e alterações de alguns hormônios gastrintestinais);

Obesidade por Gasto Ineficiente. Estão incluídas neste grupo pessoas com vida sedentária, portanto, aquelas que comem mais do que gastam e as pessoas que, mesmo comendo proporcionalmente ao gasto com exercício, de repente param de praticá-lo sem diminuir a quantidade de comida ingerida. Também estão aqui as pessoas que comem pouco mas, conforme dizem sempre, têm a famosa tendência para engordar.

Este último grupo de pessoas "com tendência para engordar" não costumam ter alterações de tiróide, como costumam achar, ou outro distúrbio do metabolismo. Normalmente a causa da obesidade é que elas gastam menos calorias do que consomem.

O número de células adiposas do corpo humano cresce mais durante o período que vai do fim da infância ao início da idade adulta. A obesidade pode ainda ser classificada quanto ao número de células de gordura.
Será considerada Obesidade Hipercelular, quando então ocorre aumento do número total de células adiposas, que pode se tornar até cinco vezes superior ao número encontrado em indivíduo adulto normal. Esta é a forma de obesidade que ocorre na infância ou adolescência, porém pode também ser observada nas pessoas com mais de 75% de excesso de peso corporal.
Por outro lado, será considerada Obesidade Hipertrófica, quando ao invés de um aumento no número de células gordurosas, ocorre um aumento de tamanho dessas células por acúmulo de lipídeos. Esse tipo de obesidade se inicia na idade adulta, na gestação e se correlaciona melhor com a distribuição andróide de gordura.

Há ainda uma outra classificação da obesidade, agora no que diz respeito à distribuição da gordura no corpo. Para essa classificação é necessário estabelecer o índice W/H, representado pela relação cintura-quadril. A medida da cintura deve ser apurada de acordo com a circunferência que passa entre o umbigo e as costelas e medida do quadril deve ser medida tomando-se a maior circunferência na região glútea. Para os homens, Obesidade Andróide, esse índice W/H tem que dar maior que 0.9, ou seja, a cintura deve ser igual ou maior que o quadril. Na Obesidade Ginóide o índice W/H deve dar menor que 0.9, ou seja, o quadril tende a ser maior que a cintura.
As observações antropométricas têm sugerido que quanto maior o índice W/H, ou seja quanto maior a cintura em relação ao quadril, mais tendência tem a pessoa para doença coronariana, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias, que é o aumento de colesterol e triglicérides.
Tipos (formas) da Obesidade

Os indivíduos obesos apresentam-se com maior quantidade de tecido gorduroso pelo organismo e essa distribuição da gordura é variável de pessoa para pessoa. E essa variação da gordura altera o risco de doenças associado ao excesso de peso.
A grosso modo, existem dois tipos básicos de distribuição de gordura. A gordura pode concentrar-se na região subcutânea (abaixo da pele), particularmente da cintura para baixo, é chamada de Obesidade Ginóide, que acomete mais a mulher, chamada também de obesidade em forma pêra ou, ainda, obesidade subcutânea.

A gordura pode ainda concentrar-se no abdome, profundamente entre as vísceras, é chamada de Obesidade Andróide, porque acomete mais os homens, ou obesidade em forma de maçã ou, ainda obesidade visceral.
Para a saúde física é diferente quando a gordura se acumula sob a forma de Obesidade Andróide ou Obesidade Ginóide. Entre esses tipos, é o tipo andróide que mais se relaciona ao maior risco cardiovascular. Naturalmente há grandes variações entre esses dois tipos de distribuição de gordura pelo corpo e há indivíduos com os dois tipos de obesidade.
Obesidade Mórbida

O peso corpóreo, considerando o acúmulo e a a distribuição da gordura, é determinado por vários mecanismos, incluindo o perfil metabólico, a função hormonal, neurológica e psíquica. Quando há alteração em algum desses mecanismos pode ocorrer um desequilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto de energia, favorecendo o armazenamento anormal da sobra de energia sob a forma de gordura e, conseqüentemente, o aumento do peso corpóreo.
As pessoas com IMC acima de 40 (veja o cálculo acima), são portadoras de Obesidade Mórbida, o que equivale a aproximadamente 45 Kg acima do peso ideal. A Obesidade Mórbida é um problema de saúde que ultrapassa em muito a simples preocupação estética. Ela envolve a saúde global do organismo e, inclusive, a saúde psíquica, já que a auto-estima pode estar severamente prejudicada.

As doenças relacionadas à obesidade são as principais responsáveis pelo aumento das taxas de mortalidade em adultos jovens, da diminuição da qualidade e expectativa de vida. Entre elas destacam-se a sobrecarga das articulações, apnéia do sono, insuficiência cardíaca, diabetes, hipertensão arterial, aumento da gordura no sangue e, conseqüentemente, o entupimento de vasos (arteriosclerose), infarto do miocárdio, etc.

Daphne Marussi e Paulo Dalgalarrondo estudaram o perfil psiquiátrico de 50 pacientes com obesidade mórbida (IMC a partir de 40), 38 mulheres e 12 homens, e encontraram entre eles 20 a 30% de comedores compulsivos passíveis de tratamento psiquiátrico, principalmente se considerarmos que o comedor compulsivo tem maior tendência à depressão e freqüentemente apresenta história de outros transtornos psíquicos.
A idade média dos pacientes com Obesidade Mórbida neste estudo foi de 39,5 anos e o IMC médio foi de 50,4. Entre esses pacientes 32,6% encontravam-se desempregados. As pessoas com peso maior estavam relacionadas significativamente com um menor gosto pelas coisas que faziam anteriormente e os episódios bulímicos (fome voraz e descontrolada) correlacionava-se com uma dificuldade ficar sentado e se divertir relaxado e com o fato de se sentir tenso ou contraído, juntamente com a sensação de medo como se alguma coisa ruim fosse acontecer (elevados índices de depressão).
Esses autores concluiram que existe uma alta incidência de indivíduos com compulsão alimentar entre os pacientes obesos mórbidos que procuram tratamento e, entre eles, apenas 24,5% estavam dentro dos limites da normalidade em termos de hábitos alimentares. A alta freqüência de episódios bulímicos correlacionou-se positivamente com os escores altos da escala de ansiedade e de depressão, portanto, tais pacientes apresentam taxas mais elevadas de transtornos do humor, transtornos de ansiedade e, concomitantemente, de bulimia nervosa. Recomendam que se faça uma diferenciação de pacientes compulsivos dos não compulsivos nos programas de perda de peso para que estes recebam tratamento adequado .
É sabido que algumas pessoas engordam com mais facilidade que outras. Para que se entenda esta tendência, é necessário ter em mente que na origem da obesidade estão envolvidos fatores metabólicos, genéticos, culturais e comportamentais.
A obesidade em si, resultaria de um desequilíbrio entre a ingestão e o gasto energético. Alguns estudos associam a obesidade com menor gasto energético diário. Sendo assim, quanto mais eficiente metabolicamente for a pessoa, mais energia sobraria para poder ser acumulada sob forma de gordura. Entretanto, diversos estudos demonstraram que o obeso gasta mais energia que o magro a cada 24hs. Os obesos têm maior percentagem de gordura corporal, mas seu peso absoluto é metabolicamente mais ativo, portanto, é também metabolicamente mais ativo.
Quando os obesos perdem peso, eles tendem a diminuir seus gastos energéticos. Talvez esteja aí uma explicação para a dificuldade, em grande número de casos, de se manter por longo tempo os resultados terapêuticos dos regimes. Postula-se que cada indivíduo tenha seu próprio ponto de equilíbrio (set point), no qual seu peso e suas funções metabólicas estariam harmonizados.
Durante muito tempo o obeso foi considerado por todos como o grande culpado pelo seu excesso de peso. Através de falta de vontade, de gula, de falta de controle, indolência e outros atributos pouco honrosos acreditava-se que o gordo era sim o responsável absoluto pela sua obesidade.
É claro que, se a pessoa tem uma tendência natural para o excesso de peso, será mais sensível às transgressões alimentares, mas vários outros fatores estão envolvidos na obesidade. Mesmo essa tendência à obesidade pode ser facilitada ou dificultada pelos aspectos culturais e comportamentais da pessoa. Observa-se, por exemplo, ganho de peso após o casamento e com o envelhecimento, notadamente em mulheres.
Também o ato de parar de fumar, bem como a gestação também costumam ter forte relação com o aumento do peso. O estilo de vida sedentário também acaba favorecendo o ganho de peso. Culturalmente, o cardápio rico em alimentos com alto teor de carboidrato e de gordura também parece ser característica de comunidades com maior número de obesos.
Quanto a possíveis alterações endócrinas, a maioria dos autores insiste em afirmar, categoricamente, que a expressiva maioria dos casos de obesidade não apresenta alterações hormonais. No entanto, as investigações hormonais se justificam, tendo em vista que muitos distúrbios endócrinos costumam associar-se à obesidade, como é o caso, por exemplo, do hipotiroidismo e síndrome de Cushing, e requerem tratamento específico.
E o que é caloria? Esse inimigo número um da obesidade. Caloria é a unidade padrão para medir a energia proporcionada pelos alimentos. O corpo gasta parte da energia adquirida nos alimentos para manter suas atividades básicas e vitais, tais como fazer circular o sangue, respirar, fazer a digestão e a diurese, etc, e gasta outra parte para atividades de vida, tais como andar, trabalhar, fazer sexo, etc.
A energia calórica que adquirimos nos alimentos vem de três tipos de nutrientes: as proteínas, as gorduras e os carboidratos. Assim, os valores calóricos de um sanduíche, por exemplo, são determinados pela quantidade de proteínas (carne e frios), gordura (manteiga e maionese) e carboidrato (pão) que ele fornece.

proteínas (1g = 4 calorias)

gorduras (1 g = 9 calorias)

carboidratos (1 g = 4 calorias)

Pessoas mais pesadas requerem mais calorias para manter seu peso corpóreo. Por exemplo, uma pessoa com 100 kg e de pouca atividade física pode precisar de 2700 calorias por dia, para manter seu peso. Se esta pessoa fizer uma dieta de 2000 calorias por dia (700 a menos do que precisa), ela irá perder peso.

Depois de algum tempo comendo 2000 calorias por dia seu peso irá se estabilizar, pois sua taxa metabólica irá gradualmente diminuindo com a diminuição do peso. Quando ela atingir o peso de 80 kg, irá precisar somente de 2000 calorias por dia para manter seu peso, logo, deixará de emagrece com 2000 cal/dia.
Quem fica Obeso

Sabe-se hoje que a obesidade é muito mais do que a falta de caráter, de vontade, de auto-estima ou graves distúrbios psíquicos. Vários fatores podem contribuir para causar a obesidade, como doenças endocrinológicas, alterações genéticas, ausência de atividade física, comportamento alimentar alterado e inadequado.
Algumas condições médicas e doenças também podem levar à obesidade. Mas esses casos, para desconforto moral dos gordinhos, significam menos de 2% dos casos de obesidade. Entre eles podemos citar o hipotireoidismo e a síndrome de Cushing, que é o aumento da produção de hormônios pela glândula supra-renal, e alguns outros desequilíbrios hormonais.
Evidentemente interessa-nos, aqui, principalmente as questões da obesidade relacionadas à esfera emocional. Mas vejamos alguns outros aspectos.

Genética

Diversos estudos com resultados variados demonstraram haver associação entre obesidade e heretitariedade. Bouchard em 1988 publicou no International Journal of Obesity um estudo que envolveu 1698 pessoas de 409 famílias diferentes e demonstrou haver participação genética em até 25% dos casos. Quando analisada a distribuição andróide de gordura, esta participação chegou a 30%.
O trabalho de Stunkard, publicado em 1986 no The New England Journal of Medicine partiu de uma análise de 540 adultos adotados e mostrou maior correlação entre o BMI do filho e de seus pais verdadeiros.
Segundo Strauss, aproximadamente 10% das crianças são obesas e, de acordo com estudos em gêmeos adotados, o componente genético da obesidade é significativamente importante. Entretanto, o aumento da obesidade infantil nos últimos 20 anos tem sido atribuído a múltiplos fatores. Entre a diversidade de fatores, parece ser o mais importante deles o afastamento das crianças das atividades físicas exuberantes que acompanhavam a infância.

Portanto, são muito mais propensos à obesidade as pessoas que apresentam uma tendência genética a engordarem. A hereditariedade está associada não apenas com obesidade, mas também com a magreza. De modo geral o componente genético do peso está mais correlacionado com o peso biológico da mãe. Se a mãe for obesa quando adulta, a chance de seu filho ser obeso é aproximadamente 75%. Igual porcentagem é a chance da criança ser magra se a mãe for magra.

As pesquisas genéticas para obesidade procuravam algum gene que produzisse uma proteína anormal, ou hormônio, capaz de interferir com a sensação de saciedade. Afetado por esse hipotético gene a pessoa não se sentiria saciada após comer normalmente, havendo vontade de comer mais que o normal.
No meio da década de 90, foi descoberto um hormônio chamado leptina, relacionado também à saciedade mas, dez anos depois, foi provado que somente alguns indivíduos apresentam anormalidades relacionadas a esta substância.
Em 1995 foi achado, primariamente no tecido adiposo da área abdominal, uma anomalia num gene responsável pelo receptor adrenérgico beta-3, associado com obesidade. Esta anomalia genética resulta em diminuição da produção de calor e menor capacidade para utilizar gordura, resultando em menor taxa metabólica e conseqüente ganho de peso.
Atualmente as pesquisas têm enfatizado o papel das mitocôndrias na obesidade, suspeitando-se existirem várias diferenças nas das mitocôndrias dos obesos. A mitocôndria é a parte da célula envolvida com a utilização de energia, e é sempre herdada da mãe. Isto pode explicar a grande correlação entre o peso da criança e o peso da mãe.

Idade

Em geral, com o avançar da idade a taxa metabólica diminui e a pessoa não precisa mais de tantas calorias para manter seu peso do que quando era mais jovem.
Conforme a idade avança, a quantidade de músculos tende a diminuir e a de gordura passa a representar maior porcentagem do peso total do corpo. Esta menor quantidade de massa muscular significa diminuição no metabolismo e diminuição na necessidade de calorias. Se você não diminuir a ingestão calórica com a idade, certamente você ganhará peso.
As pessoas que continuam comendo e fazendo as mesmas atividades de quando eram mais jovens podem ganhar peso porque o metabolismo diminui com a idade.
Sexo

Os homens têm maior quantidade de músculos que as mulheres, os quais queimam mais calorias do que a gordura. Por isso, a dieta básica para um homem costuma conter 20% a mais calorias do que para uma mulher com mesmo peso e idade.

Além disso, os homens têm taxas metabólicas maiores do que as mulheres, portanto os homens requerem mais calorias para manter seu peso corpóreo. Além disso, após a menopausa, a taxa metabólica da mulher diminui ainda mais, explicando, em parte, porque tantas mulheres começam a ganhar peso após a menopausa.

Nível de atividade
É claro que as pessoas mais ativas requerem mais calorias que as menos ativas. A atividade tende a diminuir o apetite em indivíduos obesos enquanto aumenta a habilidade do organismo em metabolizar preferencialmente gordura como fonte de energia.
Gravidez
Depois de cada gravidez, o peso da mulher tende a aumentar 4 a 6 kg em média, comparado-se ao peso prévio. Este ganho de peso pode contribuir para o desenvolvimento de obesidade entre as mulheres.
Durante a gravidez o ganho de peso causa (ou é causado por?) um aumento no número de células gordurosas. Depois de formadas, é difícil se livrar dessas células gordurosas. Assim sendo, depois da gravidez é bastante trabalhoso reduzir-se o peso.
Sistema Nervoso Central e Obesidade
A neurociência tem se preocupado em detectar uma área cerebral mais diretamente relacionada com a obesidade. Atualmente parece ser o hipotálamo o órgão mais diretamente relacionado ao desejo de comer, sendo o assim chamado centro da saciedade localizado no hipotálamo ventro-medial
A destruição experimental desse centro da saciedade causa hiperfagia e obesidade, com excesso da secreção de insulina (hiperinsulinemia), alterações no controle da temperatura corporal e no sistema nervoso autônomo.
Na parte lateral do hipotálamo estaria o centro da fome. Sua destruição experimental leva a um estado de diminuição da ingestão alimentar e ao emagrecimento acentuado. A participação de alguns neurotransmissores e de diversos tipos de receptores é fundamental para o início e o término de uma alimentação.
Neurotransmissores e Obesidade
Uma das hipóteses cerebrais para obesidade é que as pessoas obesas podem comer em excesso porque possuem menor número de receptores para dopamina, uma substância química cerebral associada ao prazer.
A dopamina é um dos neurotransmissores, ou seja, mensageiros químicos utilizados pelos neurônios para transmitir sinais entre si e para todo o sistema nervoso. A dopamina tem um papel importante nas sensações de recompensa, prazer e saciedade, sensações essas associadas ao comer, sexo, amor, reprodução, etc. Substâncias como álcool, cocaína e nicotina também ativam o circuito.

Atualmente os estudos que avaliam a função de determinados sistemas cerebrais são chamados estudos funcionais do cérebro e, normalmente, são realizados com Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET ou SPECT). Através do PET, tem-se observado que a performance dopamínica nos obesos tem sido menor, ou seja, poucos receptores de dopamina mostram-se funcionais. A falta de dopamina talvez cause o excesso de apetite para compensar a atividade diminuída nesse sistema de recompensa e saciedade.
Essa mesma linha de pesquisa também tem encontrado poucos receptores de dopamina nos cérebros das pessoas viciadas em álcool, cocaína e opiáceos, o que sugere um menor número de receptores em pessoas com vícios, seja ele qual for. Talvez por isso o Comer Compulsivo esteja classificado junto com os Transtornos Adictivos.
Existem sérias dúvidas do tipo “o ovo ou a galinha”, ou seja, é preciso determinar se é a falta de receptores a causa da obesidade ou se a obesidade é que causa a diminuição de receptores. Uma outra teoria seria sobre o excesso de comida estimular cronicamente o cérebro a produzir excesso de dopamina mas, com o tempo e como adaptação, os neurônios reduziriam o número dos receptores. Enfim, as pesquisas estão caminhando nesse sentido.
De fato, os medicamentos com ação sobre o apetite atuam sempre sobre neurotransmissores como dopamina ou serotonina, como é o caso dos anorexígenos ou, mais modernamente, dos estimulantes da saciedade (sibutramina).
Componente Emocional

Segundo alguns trabalhos (Daphne Marussi e Paulo Dalgalarrondo), existe uma alta incidência de indivíduos com compulsão alimentar entre os pacientes obesos que procuram tratamento. Dos pacientes examinados por Marussi, apenas 24,5% estavam dentro dos limites da normalidade em termos de hábitos alimentares. Uma alta freqüência de episódios bulímicos correlacionou-se positivamente com alta incidência (os escores altos da escala de avaliação) de ansiedade e de depressão.
A literatura, de modo geral, mostra que pacientes obesos com compulsão alimentar apresentam maior psicopatologia que os pacientes obesos sem compulsão alimentar. Tais pacientes apresentam taxas mais elevadas de transtornos do humor, transtornos de ansiedade e bulimia nervosa. Tal fato poderia explicar alguns resultados divergentes obtidos em estudos que procuram determinar a prevalência de psicopatologia na obesidade.
Quando coexiste compulsão alimentar na obesidade, esses pacientes apresentam resultados deficitários em programas de perda de peso quando comparados à pacientes sem compulsão alimentar, e requerem desta forma programas específicos de tratamento para o comportamento bulímico. Por isso recomenda-se a diferenciação de pacientes compulsivos dos não compulsivos nos programas de perda de peso para que estes recebam tratamento adequado.
Obesiade Infantil

A incidência de obesidade na infância está aumentando em todo o mundo. No Brasil também está ocorrendo um aumento marcante da obesidade infantil e, além das possíveis complicações clínicas da obesidade, com o crescente apelo estético de um padrão de beleza sempre magro, a implicação da obesidade na auto-estima infantil também tem sido um fator muito importante.

A obesidade infantil prepondera no primeiro ano e após o oitavo ano de vida, é maior nas famílias de renda maior (11,3 %) do que naquelas de menor renda (5,3 %). Mas, em qualquer faixa sócio-econômica, a vida moderna tem criado condições para o desenvolvimento de obesidade em crianças, na medida em que são impedidas de saírem de casa (por causa da violência) e, desta forma, deixam de correr nas praças, andar de bicicleta e participar de outras brincadeiras de boa atividade física.

Atualmente as crianças ficam muito em casa, dentro de seus quartos, sentadas ou deitadas na cama, jogam video-game, navegam pela internet, assistem vídeos ou estão ligadas na TV. Pesquisas têm revelado que 26% das crianças americanas, entre 8 e 16 anos, passam 4 ou mais horas em frente à televisão diariamente. Esses estudos procuram relacionar o hábito de ver TV com a obesidade infantil.

O ganho de peso acima do normal é, geralmente estimulado já nos primeiros anos de vida, pois a família, principalmente mães e avós têm, a idéia de que nenê gordinho é sinal de saúde. A obesidade deve ser prevenida tão logo a criança nasça, pois, o ganho de peso acima do esperado, aumenta o número de células gordurosas e favorece o aparecimento de obesidade no futuro. Como se viu acima, da Obesidade Hipercelular.
É preciso alertar para o fato de ser em torno dos dois anos e meio que se definem o número de células gordurosas de uma pessoa adulta e, normalmente, uma criança com excesso de peso possa a ter maior número de células gordurosas que uma criança com peso normal. Na fase adulta, tendo maior número de células gordurosas, essa pessoa terá maior dificuldade em se manter magro. O contrário é verdadeiro, ou seja, as pessoas que possuem menor número de células gordurosas, mesmo venham a ganhar algum peso, não serão obesas, já que possuem poucas células que armazenam gordura.
É freqüente pais desejarem que o filho seja cheio de dobrinhas e bem gordinho. É freqüente também que essas crianças gordinhas percam o excesso de peso ao começarem a engatinhar e a andar. O problema começa a ficar sério quando a criança continua a ganhar peso excessivamente depois de 1 ano de idade. Aos dois ou três anos de idade, o excesso de peso antes elogiado pelos avós, ao invés de agradar, passa a incomodar pais, familiares e a própria criança. Nessa fase, as mesmas pessoas que achavam linda a criança gordinha, passam a dizer que um regimezinho agora até que seria bom.
A melhor maneira de evitar a obesidade infantil é tomar alguns cuidados antes mesmo do nascimento. Pais obesos e com padrões alimentares ricos em gorduras, calorias, sal e açúcar, são fortes candidatos a ter filhos obesos.
Neste caso, o bebê deve ter uma alimentação inicial baseada exclusivamente no leite materno durante os seis primeiros meses de vida, tendo em mente que quanto mais tempo durar a amamentação, melhor. A partir do primeiro ano de vida, fase em que a criança começa a ingerir alimentos sólidos, as frutas, legumes e carnes magras devem entrar no seu cardápio diário. A primeira lição que a criança deve aprender é que o açúcar deve ser consumido em pequenas quantidades e após as refeições.
Dessa forma, o aleitamento materno no primeiro ano de vida é uma das mais eficientes e principais medidas de prevenção da obesidade infantil. O aleitamento materno é tão fisiológico, no que diz respeito à compleição da criança, que o bebê que recebe leite materno e se encontra acima na curva ponderal normal, nem é considerado obeso, mas como tendo uma compleição corporal diferente e, normalmente, este excesso de peso não permanecerá.
Se a criança é alimentada com fórmulas infantis e apresenta alterações para mais na curva de peso, é preciso avaliar, a quantidade de leite, a concentração de farinhas ou açúcares, a diluição, os horários e etc... Os hábitos alimentares são precocemente condicionados nas crianças por seus pais e, como atualmente há uma tendência para alimentos mais gordurosos ou calóricos, essas crianças podem desenvolver obesidade desde cedo.
Como vimos acima, crianças obesas podem fazer parte dos grupos de riscos com maiores probabilidades de virem a sofrer, na idade adulta, de distúrbios tais como a hipertensão, diabetes, doenças respiratórias, transtornos coronarianos e problemas ortopédicos.
Com modernos aparelhos e métodos mais sofisticados, o médico pode diagnosticar o grau de obesidade e a quantidade de tecido gorduroso da criança. Detectado o problema, deve ser recomendado um tratamento completo para a obesidade, incluindo a dieta alimentar, cardápio específico, horário fixos para as refeições, atividades físicas e, principalmente, avaliação e eventual tratamento de problemas emocionais.
Crianças em idade pré-escolar (de 1 a 6 anos) que apresentam apetite exagerado ou uma preocupação acentuada com alimentos merecem atenção especial pois, nesta idade, normalmente as crianças não dão muita importância à comida. O apetite começa a melhorar entre os escolares (7 anos) e, aos 8, já é possível encontrarmos a obesidade.

Na adolescência, um dos motivos para que o peso seja negligenciado é a falsa crença de que o crescimento do adolescente, por si, já resolve o problema da obesidade. De fato, o crescimento pode ser um aliado mas, algumas vezes, apesar de estar crescendo, pode haver ganho excessivo de peso.

É muito importante os pais terem em mente que mais de 99 % das crianças gordinhas não apresentam nenhum distúrbio hormonal. Essa importância está no fato de todos os pais serem ávidos por um exame endocrinológico. Apesar do fator genético ser sumamente importante, em geral a maior causa da obesidade infantil ainda é o erro alimentar.

Para referir:
Ballone GJ, Moura EC - Obesidade, in PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2007

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