Compulsão Alimentar (Periódica)

Compulsão Alimentar (Periódica) São os "assaltos" noturnos à geladeira nos quais come-se tudo que vê pela frente.

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O Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica é uma atitude alimentar caracterizada pela ocorrência de episódios de comer grandes quantidades de comida em intervalos curtos de tempo, sensação de perda de controle sobre o ato de comer e, em seguida, arrependimento de ter comido. Esses episódios de hiperfagia são referidos na literatura internacional com o nome de Binge Eating.

Não se conclui ainda se esta é uma nova doença alimentar emocional ou apenas um sintoma que pode estar associado a algum outro transtorno alimentar ou à outras patologias emocionais, como depressão atípica, ansiedade, transtorno do controle dos impulsos ou algum dos transtornos do espectro impulsivo-compulsivo.
De qualquer forma o fenômeno merece toda consideração médica, já que aparece em aproximadamente 2% da população geral e, particularmente, em cerca de 30% dos obesos que procuram tratamento médico.
Por outro lado, arriscamos aqui uma correção: pode não se tratar de uma doença própria, um novo transtorno mas sim, um sintoma novo (e melhor observado) de algum outro estado ansioso-afetivo alterado. Por isso, escreveremos Compulsão Alimentar Periódica, subtraindo propositadamente o termo “transtorno”.
A Compulsão Alimentar Periódica foi descrita por Stunkard (1) em 1959 estudando pessoas obesas. O quadro é, em parte, muito semelhante à Bulimia. A diferença é que na Compulsão Alimentar Periódica não há a necessidade de vomitar depois de comer bastante, como acontece na Bulimia, onde também existem esses episódios de comer exageradamente. Veja nos criterios de diagnóstico de Bulimia do DSM.IV que os episódios de comer muito são importantes:

A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos:
(1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares.
(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo).

Como se vê, são tênues os limites entre os sintomas da Compulsão Alimentar Periódica e da Bulimia Nervosa. Mas há fortes argumentos contra tomar-se a Compulsão Alimentar Periódica como um diagnóstico independente. Ele seria, antes, um sintoma de algum Transtorno Alimentar ou, por outro lado, um sintoma de uma Depressão Atípica.
Constata-se também, em termos psicológicos, que os pacientes com Compulsão Alimentar Periódica possuem auto-estima mais baixa e se preocupam mais com o peso e com a forma física do corpo do que pessoas que também sejam obesas sem a Compulsão Alimentar Periódica (Zwaan, 1996).
Hipóteses das Causas
Os Transtornos Alimentares têm causas múltiplas, envolvendo, como quase sempre na psiquiatria, as predisposições genéticas e constitucionais, as influências socioculturais e as vulnerabilidades psicológicas pessoais. Essas são as condições que poderíamos colocar a Compulsão Alimentar Periódica.
Entre os fatores genéticos predisponentes, destaca-se a história de transtorno alimentar e (ou) transtorno do humor na família (transtorno de ansiedade, depressão). Entre portadores de  Compulsão Alimentar Periódica é comum existirem parentes de primeiro grau também com transtorno alimentar ou quadros depressivo-ansiosos.
Os fatores sócio-culturais têm início nos padrões de relacionamento no ambiente familiar. Há em nossa sociedade, e também na maioria dos ambientes familiares, extrema valorização da estética corporal, do corpo magro (veja Tirania do Corpo), atribuindo grande culpa para a pessoa que não se encaixa no modelo estético desejável culturalmente.
A cobrança exagerada para o controle alimentar por parte dos familiares, a vigilância insistente sobre a dieta, críticas pretensamente construtivas, comparações maldosas com pessoas “esbeltas e elegantes” muitas vezes acabam causando efeito contrário do que esperavam esses familiares, ou seja, a pessoa vigiada acaba desenvolvendo algum transtorno alimentar e, entre eles, com muita freqüência a Compulsão Alimentar Periódica.
As vulnerabilidades pessoais dizem respeito a determinados traços de personalidade, à fragilidades emocionais pessoais decorrentes de eventos vitais significativos e, biologicamente, a disfunções no metabolismo das monoaminas centrais, notadamente serotonina, noradrenalina e dopamina. Entre os traços de personalidade destaca-se o tipo de relacionamento sujeito-objeto (sujeito-comida), tais como as características de avidez, de busca continuada de saciedade, da incapacidade de protelação do prazer, entre outros.
Considerações de Classificação
Mais recentemente a psiquiatria preocupou-se, como sempre e mais ou menos indevidamente, com a tarefa de classificar esse sintoma, dando a capciosa idéia de doença. Como vimos acima, na descrição dos quadros psiquiátricos o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Edition), refere o Episódio de Compulsão Alimentar como um dos componentes principais da Bulimia Nervosa.
Este chamado Episódio de Compulsão Alimentar, é também a característica principal do denominado Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica. Portanto, dentro do espírito classificatório dos manuais de psiquiatria a Compulsão Alimentar Periódica seria um Transtorno Alimentar sem Outra Especificação.
O sintoma de comer exageradamente (hiperfagia) acontece em outros quadros além da Bulimia e da Compulsão Alimentar Periódica. Alguns transtornos depressivos com características atípicas, e normalmente de grau grave, podem determinar o aparecimento de episódios de hiperfagia, resultando em grande variação no peso da pessoa. Chega a 50% a concomitância da Compulsão Alimentar Periódica com depressão (Borges, 2000). Nestes casos também as pessoas não têm o impulso de vomitar depois do ato de comer exageradamente, como acontece na Bulimia. Por outro lado, também é bastante sensato considerar esse descontrole do impulso de comer como mais um tipo de  Transtorno do Controle dos Impulsos.
Os psiquiatras, entretanto, já se acostumaram a ver sintomas psiquiátricos se transformarem em doenças psiquiátricas nas classificações internacionais. Até agora, a grande maioria dos diagnósticos psiquiátricos contemporâneos ainda não foi descrita como categorias válidas de doenças, por si mesmas. Seria como, por exemplo, considerar-se a embriaguez como vários estados patológicos; uma doença caracterizada por tontura após a ingestão de álcool, outra por enjôo, outra por euforia, sonolência, irritabilidade, e assim por diante. São todos sintomas particularizados em cada pessoa de um mesmo estado: a embriaguez.
Alguns autores têm, sabiamente, proposto a inclusão da Compulsão Alimentar Periódica dentro do espectro obsessivo-compulsivo (McElroy, 2000 Aqui o sintoma chave seria a preocupação persistente sobre o peso, e o desejo de comer em excesso ocorreria de maneira incontrolável e egodistônica, ou seja, casando absoluta desaprovação e angústia no paciente, tal como acontece Transtorno Obsessivo-Compulasivo (TOC). Com esse raciocínio, o episódio de compulsão alimentar corresponderia ao ato compulsivo do TOC.
Compulsão Alimentar Periódica e a Síndrome do Comer Noturno
Stunkar, na década de 1950 descreveu um transtorno alimentar-comportamental caracterizado por três componentes principais: pouco apetite de manhã, comer excessivamente à tardinha ou à noite e insônia. Stunkard observou também que a Síndrome do Comer Noturno tendia a ser desencadeada pelo estresse e que seus sintomas diminuíam quando o estresse era aliviado.
Em estudos posteriores e muito detalhados (Birketvedt et al, 1999) mostraram que a Síndrome do Comer Noturno aparece em 10% das pessoas que se tratam de obesidade e em 27% daquelas submetidas à cirurgia para obesidade.
Os episódios compulsivos de comer (Binge Eating) aparecem apenas na Compulsão Alimentar Periódica e não na Síndrome do Comer Noturno. Estes episódios de Binge Eating não são motivados apenas uma fome fisicamente determinada, mas por um impulso irrefreável de ingerir comida em grande quantidade. Pode se comer tudo que estiver disponível, durante esses episódios, mesmo sem tomar o paladar como critério, ou seja, são ingeridas comidas frias, alimentos doces misturados com salgados, alimentos vencidos, e assim por diante. O que interessa mesmo é a quantidade.
A Síndrome do Comer Noturno, por sua vez, se manifesta por comer excessivamente à tardinha ou à noite, mas não compulsivamente, apenas por aumento da vontade de comer. Entre as pessoas que sofrem de Compulsão Alimentar Periódica, 15% delas tem, concomitantemente, a Síndrome do Comer Noturno (Dobrow, 2002).
Um dado interessante na Síndrome do Comer Noturno é que, em média, esses pacientes consumem 56% de toda sua ingestão calórica diária no período noturno, entre as 22 e 6 horas, ao passo que a população geral consume aproximadamente apenas 15% da ingestão calórica diária nesse período.
Uma das características da Síndrome do Comer Noturno é sua associação com a obesidade, depressão, baixa auto-estima e diminuição da fome diurna. Os pacientes obesos com Síndrome do Comer Noturno têm menos êxito nos programas de redução de peso do que pacientes obesos sem a Síndrome do Comer Noturno.
Prevalência
Na população geral a prevalência de Compulsão Alimentar Periódica é em torno de 1,5%, porém, entre os pacientes obesos essa prevalência é bem maior, até 30%.
Além da obesidade, a Compulsão Alimentar Periódica usualmente está associado também a outros transtornos alimentares, tais como as perturbações da imagem corporal (veja Transtorno Dismórfico Corporal e Muscular) e a outros transtornos emocionais em geral, tais como a depressão, ansiedade e impulsividade (Transtornos do Espectro Impulsivo-Compulsivo) . O Compulsão Alimentar Periódica acomete pessoas de todas as raças, sendo mais comum entre as mulheres, na proporção de três mulheres para cada dois homens, e o início do quadro geralmente é no final da adolescência.
Tratamento
O tratamento para a Compulsão Alimentar Periódica é múltiplo, devendo envolver o uso de medicamentos, intervenções psicológicas e nutricionais. De uma maneira geral, três classes de medicamentos têm sido estudadas em ensaios controlados com placebo em pacientes com Compulsão Alimentar Periódica. Os antidepressivos, particularmente os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) são uma classe farmacológica bastante estudada para esta condição (Devlin, 1996).
Assim sendo, o tratamento farmacológico para esse transtorno deve começar com um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação da serotonina, como por exemplo, a fluoxetina, fluvoxamina, sertralina e o citalopram. Esses medicamentos têm sido capazes de reduzir significativamente o comportamento de compulsão alimentar e o peso.
As doses desses antidepressivos devem ser as mesmas utilizadas no tratamento da Bulimia Nervosa e da Depressão Maior, levando-se em consideração que, para pacientes bulímicas, existem diferenças significativas para melhor, sobre a compulsão alimentar, quando se utiliza 60 mg diários ao invés dos tradicionais 20 mg.
Ultimamente a sibutramina, uma substância utilizada em programas de perda de peso por aumentar a sensação de saciedade parece ter importante papel no tratamento da Compulsão Alimentar Periódica (Pappelbaum, 2001), assim como os anti-impulsivos (Estabilizadores do Humor), representados na psiquiatria pelos anticonvulsivantes, tais como oxcarbazepina, topiramatos, lamotrigina, ácido valpróico ou divalproato de sódio que também são bastante úteis neste tratamento.
Jenike (1997) relata uma curiosidade no tratamento da Compulsão Alimentar Periódica observada nos primeiros estudos; uma forte resposta ao placebo nestes pacientes (veja O Placebo e a Arte de Curar). Mas esta alta resposta, entretanto, não é um fenômeno exclusivo da Compulsão Alimentar Periódica. Ela é característica de grande parte dos transtornos psiquiátricos, como é o caso, por exemplo, da Fobia Social.
Em relação ao tempo de tratamento, não existem estudos que estabeleçam claramente quando o tratamento deve ser interrompido, mas, de modo geral, é recomendável que se continue o tratamento por, no mínimo, um ano depois do desaparecimento dos sintomas. Mais recentemente, algumas drogas utilizadas para obesidade têm sido tentadas e vêm apresentando alguma eficácia na Compulsão Alimentar Periódica. É o caso da sibutramina, um agente antiobesidade, e o topiramato, um estabilizador do humor.
ANEXO

ESCALA DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA
BES (BINGE EATING SCALE)Autores:
Gormally J, Black S, Daston S, Rardin D. (1982).
Tradutores: Freitas S, Appolinario JC. (2001).
Tradução da “Binge Eating Scale”
Freitas S et al.
Rev Bras Psiquiatr 2001;23(4):215-20

Você encontrará abaixo grupos de afirmações numeradas. Leia todas as afirmações em cada grupo e marque, nesta folha, aquela que melhor descreve o modo como você se sente em relação aos problemas que tem para controlar seu comportamento alimentar.

# 1( ) 1. Eu não me sinto constrangido(a) com o meu peso ou o tamanho do meu corpo quando estou com outras pessoas.
( ) 2. Eu me sinto preocupado(a) em como pareço para os outros, mas isto, normalmente, não me faz sentir desapontado(a) comigo mesmo(a).
( ) 3. Eu fico mesmo constrangido(a) com a minha aparência e o meu peso, o que me faz sentir desapontado(a) comigo mesmo(a).
( ) 4. Eu me sinto muito constrangido(a) com o meu peso e, freqüentemente, sinto muita vergonha e desprezo por mim mesmo(a). Tento evitar contatos sociais por causa desse constrangimento.
# 2( ) 1. Eu não tenho nenhuma dificuldade para comer devagar, de maneira apropriada.
( ) 2. Embora pareça que eu devore os alimentos, não acabo me sentindo empanturrado(a) por comer demais.
( ) 3. Às vezes tendo a comer rapidamente, sentindo-me então desconfortavelmente cheio(a) depois.
( ) 4. Eu tenho o hábito de engolir minha comida sem realmente mastigála. Quando isto acontece, em geral me sinto desconfortavelmente empanturrado(a) por ter comido demais.
# 3( ) 1. Eu me sinto capaz de controlar meus impulsos para comer, quando eu quero.
( ) 2. Eu sinto que tenho falhado em controlar meu comportamento alimentar mais do que a média das pessoas.
( ) 3. Eu me sinto totalmente incapaz de controlar meus impulsos para comer.
( ) 4. Por me sentir tão incapaz de controlar meu comportamento alimentar, entro em desespero tentando manter o controle.
# 4( ) 1. Eu não tenho o hábito de comer quando estou chateado(a).
( ) 2. Às vezes eu como quando estou chateado(a) mas, freqüentemente, sou capaz de me ocupar e afastar minha mente da comida.
( ) 3. Eu tenho o hábito regular de comer quando estou chateado(a) mas, de vez em quando, posso usar alguma outra atividade para afastar minha mente da comida.
( ) 4. Eu tenho o forte hábito de comer quando estou chateado(a). Nada parece me ajudar a parar com esse hábito.
# 5( ) 1. Normalmente quando como alguma coisa é porque estou fisicamente com fome.
( ) 2. De vez em quando como alguma coisa por impulso, mesmo quando não estou realmente com fome.
( ) 3. Eu tenho o hábito regular de comer alimentos que realmente não aprecio para satisfazer uma sensação de fome, mesmo que fisicamente eu não necessite de comida.
( ) 4. Mesmo que não esteja fisicamente com fome, tenho uma sensação de fome em minha boca que somente parece ser satisfeita quando eu como um alimento, tipo um sanduíche, que enche a minha boca. Às vezes, quando eu como o alimento para satisfazer minha “fome na boca”, em seguida eu o cuspo, assim não ganharei peso.
# 6( ) 1. Eu não sinto qualquer culpa ou ódio de mim mesmo(a) depois de comer demais.
( ) 2. De vez em quando sinto culpa ou ódio de mim mesmo(a) depois de comer demais.
( ) 3. Quase o tempo todo sinto muita culpa ou ódio de mim mesmo(a) depois de comer demais.

# 7
( ) 1. Eu não perco o controle total da minha alimentação quando estou em dieta, mesmo após períodos em que como demais.
( ) 2. Às vezes, quando estou em dieta e como um alimento proibido, sinto como se tivesse estragado tudo e como ainda mais.
( ) 3. Freqüentemente, quando como demais durante uma dieta, tenho o hábito de dizer para mim mesmo(a): “agora que estraguei tudo, porque não irei até o fim”. Quando isto acontece, eu como ainda mais.
( ) 4. Eu tenho o hábito regular de começar dietas rigorosas por mim mesmo(a), mas quebro as dietas entrando numa compulsão alimentar. Minha vida parece ser “uma festa” ou “um morrer de fome”.

# 8
( ) 1. Eu raramente como tanta comida a ponto de me sentir desconfortavelmente empanturrado(a) depois.
( ) 2. Normalmente, cerca de uma vez por mês, como uma tal quantidade de comida que acabo me sentindo muito empanturrado(a).
( ) 3. Eu tenho períodos regulares durante o mês, quando como grandes quantidades de comida, seja na hora das refeições, seja nos lanches.
( ) 4. Eu como tanta comida que, regularmente, me sinto bastante desconfortável depois de comer e, algumas vezes, um pouco enjoado(a).
# 9( ) 1. Em geral, minha ingesta calórica não sobe a níveis muito altos, nem desce a níveis muito baixos.
( ) 2. Às vezes, depois de comer demais, tento reduzir minha ingesta calórica para quase nada, para compensar o excesso de calorias que ingeri.
( ) 3. Eu tenho o hábito regular de comer demais durante a noite. Parece que a minha rotina não é estar com fome de manhã, mas comer demais à noite.
( ) 4. Na minha vida adulta tenho tido períodos, que duram semanas, nos quais praticamente me mato de fome. Isto se segue a períodos em que como demais. Parece que vivo uma vida de “festa” ou de “morrer de fome”.

#10
( ) 1. Normalmente eu sou capaz de parar de comer quando quero. Eu sei quando “já chega”.
( ) 2. De vez em quando, eu tenho uma compulsão para comer que parece que não posso controlar.
( ) 3. Freqüentemente tenho fortes impulsos para comer que parece que não sou capaz de controlar, mas, em outras ocasiões, posso controlar meus impulsos para comer.
( ) 4. Eu me sinto incapaz de controlar impulsos para comer. Eu tenho medo de não ser capaz de parar de comer por vontade própria.

#11
( ) 1. Eu não tenho problema algum para parar de comer quando me sinto cheio(a).
( ) 2. Eu, normalmente, posso parar de comer quando me sinto cheio(a) mas, de vez em quando, comer demais me deixa desconfortavelmente empanturrado(a).
( ) 3. Eu tenho um problema para parar de comer uma vez que eu tenha começado e, normalmente, sinto-me desconfortavelmente empanturrado(a) depois que faço uma refeição.
( ) 4. Por eu ter o problema de não ser capaz de parar de comer quando quero, às vezes tenho que provocar o vômito, usar laxativos e/ou diuréticos para aliviar minha sensação de empanturramento.

#12
( ) 1. Parece que eu como tanto quando estou com os outros (reuniões familiares, sociais), como quando estou sozinho(a).
( ) 2. Às vezes, quando eu estou com outras pessoas, não como tanto quanto eu quero comer porque me sinto constrangido(a) com o meu comportamento alimentar.
( ) 3. Freqüentemente eu como só uma pequena quantidade de comida quando outros estão presentes, pois me sinto muito embaraçado(a) com o meu comportamento alimentar.
( ) 4. Eu me sinto tão envergonhado(a) por comer demais que escolho horas para comer demais quando sei que ninguém me verá. Eu me sinto como uma pessoa que se esconde para comer.

#13
( ) 1 Eu faço três refeições ao dia com apenas um lanche ocasional entre as refeições.
( ) 2. Eu faço três refeições ao dia mas, normalmente, também lancho entre as refeições.
( ) 3. Quando eu faço lanches pesados, tenho o hábito de pular as refeições regulares.
( ) 4. Há períodos regulares em que parece que eu estou continuamente comendo, sem refeições planejadas.
#14( ) 1. Eu não penso muito em tentar controlar impulsos indesejáveis para comer.
( ) 2. Pelo menos, em algum momento, sinto que meus pensamentos estão “pré-ocupados” com tentar controlar meus impulsos para comer.
( ) 3. Freqüentemente, sinto que gasto muito tempo pensando no quanto comi ou tentando não comer mais.
( ) 4. Parece, para mim, que a maior parte das horas que passo acordado(a) estão “pré-ocupadas” por pensamentos sobre comer ou não comer. Sinto como se eu estivesse constantemente lutando para não comer.

#15
( ) 1. Eu não penso muito sobre comida.
( ) 2. Eu tenho fortes desejos por comida, mas eles só duram curtos períodos de tempo.
( ) 3. Há dias em que parece que eu não posso pensar em mais nada a não ser comida.
( ) 4. Na maioria dos dias, meus pensamentos parecem estar “pré-ocupados” com comida. Sinto como se eu vivesse para comer.

#16
( ) 1. Eu normalmente sei se estou ou não fisicamente com fome. Eu como a porção certa de comida para me satisfazer.
( ) 2. De vez em quando eu me sinto em dúvida para saber se estou ou não fisicamente com fome. Nessas ocasiões é difícil saber quanto eu deveria comer para me satisfazer.
( ) 3. Mesmo que se eu pudesse saber quantas calorias eu deveria ingerir, não teria idéia alguma de qual seria a quantidade “normal” de comida para mim.


Veja tabela abaixo para os resultados

Grade de correção da Escala de Compulsão Alimentar Periódica.
#1	#2	#3	#4	#5	#6	#7	#8
1 = 0	1 = 0	1 = 0	1 = 0	1 = 0	1 = 0	1 = 0	1 = 0
2 = 0	2 = 1	2 = 1	2 = 0	2 = 1	2 = 1	2 = 1	2 = 1
3 = 1	3 = 2	3 = 3	3 = 0	3 = 2	3 = 3	3 = 3	3 = 2
4 = 3	4 = 3	4 = 3	4 = 2	4 = 3	-	4 = 3	4 = 3
#9	#10	#11	#12	#13	#14	#15	#16
1 = 0	1 = 0	1 = 0	1 = 0	1 = 0	1 = 0	1 = 0	1 = 0
2 = 1	2 = 1	2 = 1	2 = 1	2 = 1	2 = 1	2 = 1	2 = 1
3 = 2	3 = 2	3 = 2	3 = 2	3 = 2	3 = 2	3 = 2	3 = 2
4 = 3	4 = 3	4 = 3	4 = 3	4 = 3	4 = 3	4 = 3	-

Escores:
Menor ou igual 17 = normal
Entre 17 e 30 = variação de inclinação ao comer muito (de nada a muito)
30 ou mais = Compulsão alimentar Periódica


Para referir:
Ballone GJ , Moura EC- Transtorno Compulsão Alimentar Periódica - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2007

Referências
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Birketvedt G, Florholmen J, Sundsfjord J, Osterud B, Dinges D, Bilker W et al. - Behavioral and neuroendocrine characteristics of the night eating syndrome. JAMA 1999;282:657-63.
Borges MBF, Jorge MR - Evolução histórica do conceito de compulsão alimentar. Psiq Prat Med 2000;33(4):113-8.
Devlin MJ - Assessment and treatment of binge-eating disorder. Psychiatr Clin North Am 1996;19:4:761-72.
Dobrow IJ, Kamenetz C, Devlin M – Aspects of Obesity. Rev. Bras. Psiquiatr., Dec. 2002, vol.24 suppl.3, p.63-67. 
Jenike MA, Baer L, Minichiello WE, Raunch SL, Buttolph ML - Placebo-controlled trial of fluoxetine and phenelzine for OCD. Am J Psychiatry 1997;154(9):1261-4.
McElroy SL, Casuto LS, Nelson EB, Lake KA, Soutullo CA, Keck PE, et al. - Placebo controlled trial of sertraline in the treatment of binge eating disorder. Am J Psychiatry 2000;157(6):1004-6.
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Stunkard AJ - Night eating syndrome. In: Fairburn CG, Brownell KD, editors. Eating disorders and obesity. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2002. p. 183-7.
Stunkard AJ, Grace WJ, Wolff HG - The night-eating syndrome. Am J Med 1955;19:78-86.
Zwaan M, Mitchell JE, Seim H, Specker SM, Pyle RL, Raymond N et al. - Eating related and general psychopathology in obese females with binge eating disorder. Int J Eat Dis 1994;15:43-52.

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