Médicos responsáveis:
"A cirurgia para obesidade não deve ser banalizada...é uma cirurgia que deve ser realizada por cirurgião e equipe altamente qualificada."
Quando o tratamento com medicamentos falha e o índice de massa corpórea se encontra adequado para cirurgia quais as formas de tratamento?
Basicamente são três técnicas:
O que são grampeadores ?
Por quase dois séculos os cirurgiões vem utilizando instrumentos mecânicos nos auxilio das cirurgias. Os grampeadores são os que mais evoluiram e são utilizados no mundo todo.
Existem vários tipos: circular, linear, linear cortante, de ligadura de vasos sangüíneos e de pele.
Os grampeadores atuais são muito sofisticados disparando centenas de grampos feitos de titânio de aproximadamente 1mm 
de comprimento e ao mesmo tempo cortando os tecidos separado-os sem deixar aberturas.
de comprimento e ao mesmo tempo cortando os tecidos separado-os sem deixar aberturas. Melhoram o tempo da cirurgia auxiliando o cirurgião a ter mais segurança na realização de procedimentos complexos como a cirurgia para obesidade.
Atualmente a cirurgia videolaparoscópica para obesidade seria praticamente impossível de ser realizada sem ele.
É necessário abrir o abdome para realizar estas operações?
Não, atualmente todas as cirurgias para obesidade são realizadas por videolaparoscopia.
Quase todas as cirurgias realizadas na Clínica Marchesini são realizadas por videolaparoscopia - a cirurgia para obesidade não é diferente . Ela é realizada através de 6 ou 7 orifícios, pequenos cortes no abdômen.
As principais vantagens desta via de acesso são que: (a) não há risco de desenvolver hérnia no corte cirúrgico;(b) não há risco de complicações da incisão cirúrgica no pós-operatório como infecção ou seroma (quando gordura liquefeita se junta embaixo da pele sob o corte); (c) esteticamente deixa menos cicatriz e (d) o tempo de retorno às atividades é mais curto. Somente em algumas situações especiais não é possível realizar a cirurgia por via laparoscópica, como em pessoas que foram submetidas à cirurgias abdominais prévias.
Agumas vezes durante a cirurgia laparoscópica, surgem situações que exigem que o cirurgião converta a cirurgia para um procedimento aberto (como na figura). Esta decisão é baseada em segurança e só pode ser feita durante o ato operatório.
Imagens da Cirurgia Videolaparoscópica
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Qual o nome correto para estas operações ?
São chamadas operações bariátricas, ou cirurgias bariátricas.
TÉCNICAS RESTRITIVAS
O que são técnicas restritivas ?
São técnicas que limitam o volume de alimento sólido que o paciente ingere nas refeições.
De uma forma geral, com estas técnicas o paciente come menos sólidos e pastosos e consequentemente emagrece.
O resultado, no entanto, depende da colaboração do paciente pois alimentos líquidos podem ser ingeridos quase no mesmo volume que eram antes da operação e se forem muito calóricos irão atrapalhar ou até impedir a perda de peso.
Então por que fazê-las ?
Atualmente estas técnicas são reservadas para casos especiais.
São técnicas mais simples, de menor risco, de mais fácil adaptação, e de fácil recuperação.
O mais IMPORTANTE é saber que a PERDA DE PESO É MENOR do que nas outras técnicas.
Quais são as técnicas restritivas ?
- a cerclagem dentária,
- o balão intragástrico,a gastroplastia vertical restritiva de Mason,
- a banda gástrica ajustável por laparoscopia
Como é a cerclagem dentária ?
É uma forma antiga de tratamento, no momento em desuso pela qual os dentes da arcada superior são amarrados com fios de aço com os dentes da arcada inferior.
Com isto, o paciente toma líquidos em pequenas quantidades de baixo valor calórico levando a perda importante de peso.
É um método temporário e deve ser interrompido quando se alcança uma perda de peso aceitável e possível. Nem sempre se consegue perda de peso que convença.
O que é gastroplastia vertical restritiva de Mason?
Dr. Edward E.Mason , cirurgião norte-americano, da Universidade de Iowa, considerado o "pai da cirurgia da obesidade, descreveu há alguns anos esta operação que consiste em "grampear" o estômago criando um pequeno tubo que recebe o alimento dando ao paciente a sensação de estar "cheio". Com isto esta antecâmara gástrica esvazia-se lentamente e o paciente tem a sensação de que está satisfeito.
Somando o volume final de alimentos ingeridos durante o dia corresponderá a um pequeno percentu
al do seu habitual e assim perderá peso.O inconveniente é que se o paciente usar líquidos em vez de alimentos sólidos, poderá tomá-los em grande quantidade e ser forem hipercalóricos, a perda de peso não será a esperada.
É uma técnica que vem sendo abandonada e deve ser usada em pacientes especiais, escolhidos com critério, disciplinados e cooperativos.
Na Clínica Marchesini já não utilizamos esta técnica há vários anos por acreditarmos que outras opções trazem melhores resultados.
O que é banda gástrica ajustável por laparoscopia (lap-band ou banda laparoscópica) ?
A banda gástrica é uma prótese de silicone que tem um balão insuflável por dentro, parecido com uma câmara de pneu que pode ser enchida ou esvaziada.Quando colocada em volta da parte alta do estômago forma um anel que que regula o esvaziamento deste pequeno segmento do estômago.
Quando o balão é insuflado ou desinsuflado, aperta mais ou menos o estômago de maneira que podemos controlar o esvaziamento do alimento da parte alta para a parte baixa do órgão.
O balão é ligado a um botão de metal e plástico que fica embaixo da pele por intermédio de um delicado tubo de silicone.
Este botão que fica sob a pele e gordura, fixado no músculo do abdome, pode ser alcançado com uma fina agulha de injeção
.
. Através deste botão podemos injetar água distilada para apertar mais o estômago ou esvaziar para aliviar a obstrução à passagem de alimento.
O principio da operação é semelhante a operação de Mason porém pode ser regulada depois, a qualquer tempo, ambulatorialmente.
A perda de peso, da mesma forma, fica em torno de 20 a 30% em média e depende da cooperação do paciente.
TÉCNICAS DISABSORTIVAS
O que são técnicas disabsortivas ?
São técnicas que permitem ao paciente comer, no entanto atrapalham a absorção dos nutrientes e com isto levam o obeso ao emagrecimento.
São, em geral muito bem sucedidas quanto ao emagrecimento que pode chegar a 40% do peso original, no entanto tem necessidade de controle mais rígido quanto a distúrbios nutricionais, de elementos minerais e vitaminas.
Vem se tornando cada vez mais popular devido a qualidade de vida que traz ao paciente.
Estas operações são conhecidas como "desvios do intestino" ?
Desviam uma boa parte do caminho que os alimentos tem que passar , desta forma fazendo um curto circuito levando a uma absorção menor dos nutrientes.
Dentre as várias técnicas propostas, três são as mais conhecidas e, o mais importante, reconhecidas:
A cirugia de Payne que é um desvio intestinal grande sem se mexer no estômago.Esta é uma cirurgia de exceção pois pode levar a distúrbios nutricionais muito acentuados e é somente utilizada através de critérios rigorosos.
Muitas vezes esta cirurgia é utilizada como tratamento temporário em pacientes excessivamente obesos.
Por ser uma cirurgia tecnicamente simples, ela é realizada em um primeiro tempo para o paciente perder algum peso para depois se fazer a cirurgia definitiva num segundo tempo.
Outra cirurgia disabsortiva chama-se derivação biliopancreática ou cirurgia de Scopinaro (nome do cirurgião que inventou este procedimento). Esta cirurgia consiste em retirar a metade do estômago, desta forma fazendo com que o paciente possa comer um volume menor porém satisfatório, associado a um "desvio intestinal" importante.
Habitualmente a vesícula biliar é retirada neste procedimento : quase 90 % dos pacientes podem apresentar pedras na vesícula durante o processo de emagrecimento.
É uma cirugia que apresenta bons resultados e uma perda de 40% do peso total.
Derivação Bilipancreática com Duodenal Switch ou cirurga de Hess
É realizada uma ressecção longitudinal (como na imagem) do estômago.
Neste procedimente é preservada a anatomia básica do estômago e sua fisiologia no esvaziamento do alimento do estômago. Outra adição à técnica é a preservação de uma pequena faixa do duodeno (primeira porção do intestino delgado).
Esta pequena faixa de duodeno favorece a absorção de inúmeros nutrientes incluindo proteínas, calcio, ferro e vitamina B12. O que não acontece nas outras cirurgias para perda de peso. Vem sendo considerada uma evolução das cirurgias.
O componente disabsortivo (desvio intestinal) do duodenal switch faz com que o alimento venha por um caminho enquanto os sucos digestivos ( bile e suco pancreático) venham por outro.
Eles se encontram apenas a 100cm de acabar o intestino delgado. Isto inibe a absorção de calorias e nutrientes levando a um emagrecimento importante.
As principais vantagens desta cirurgia são: 1.seu estômago foi diminuido sem a presença de bandas ou anéis; 2. a cirurgia pode ser totalmente revertida (com exceção da faixa de estômago que foi retirada); 3.não é retirada nada do seu intestino como é proposto em outras técnicas; 4. alguns nutrientes são absorvidos na pequena faixa de duodeno preservada; 5. O volume de alimento que vai poder ingerir em alguns meses de pós-operatório vai ser praticamente normal e finalmente ; 6. a perda de peso é consistente e duradoura.
Em estudos recentes pôde-se comprovar que aqualidade de vida dos pacientes submetidos a este procedimento apresentam maior satisfação a longo prazo.
Todas as cirurgias disabsortivas têm riscos e complicações a curto e longo prazo. É muito importante discutir com seu médico sobre estas complicações e o que pode ser feito para previní-las.
TÉCNICAS MISTAS
O que são téncias mistas?
São técnicas que associam um pouco de restrição a ingesta do bolo alimentar com um pouco de disabsorção, ou seja um 
desvio intestinal menor.
desvio intestinal menor. Criada por dois cirurgiões chamados Rafael Capella e Mathias Fobi é atualmente a técnica mais utilizada e chama-se by-pass gástrico com anel ou cirurgia de Fobi-Capella (cirurgiões que a inventaram).
Ela consiste em uma redução do estômago através de grampeamento. 
O estômago é dividido em duas partes: uma menor (30ml) que será por onde o alimento irá transitar e outra maior que ficará isolada.Este pequeno estômago é então ligado ao intestino para que o alimento possa seguir seu curso natural.
Todas as secreções do estômago separado serão levadas a uma nova costura do intestino feita adiante do intestino que é costurado no estômago.
Esta técnica além de limitar o volume do que entra também limita a velocidade de esvaziamento do estômago pois é aplicada uma banda de contenção.
Outra técnica mista é o bypass gástrico sem banda ou cirurgia de Wittgrove, criada pelos doutores Wittgrove e doutor Clark, é muito semelhante à técnica de Fobi-Capella. A diferença básica é que ao invés de colocar um anel ao redor do "pequeno estômago" , o cirurgião faz uma costura apertada
entre o estômago e o intestino.
entre o estômago e o intestino. Na Clínica Marchesini não realizamos este procedimento pois acreditamos que esta costura apertada poderia dilatar ( se alargar) com o tempo e com isso haver um reganho de peso mais precoce. 
Vários estudos tem comprovado o que nós já desconfíávamos há alguns anos.
Nos EUA alguns cirurgiões estão reoperando os pacientes que estão reganhando peso para colocar o anel.
Apesar do tema ser bastante controverso e muito discutido nos congressos médicos , esta cirurgia ainda é muito realizada e em alguns serviços tem apresentado bons resultados.
Atuação da Fisioterapia em Cirurgia para
Obesidade Mórbida - Gastroplastia
A obesidade mórbida é definida como o excesso de peso, de 45 kg ou mais em relação ao peso ideal do indivíduo. Atualmente é considerada pela medicina como uma doença crônica, porém nem sempre foi assim ; isto começou a mudar após os médicos constatarem que a obesidade mórbida levava a sérios comprometimentos de saúde
Esta doença diminui a qualidade e a expectativa de vida, sendo assim, foi determinado um limite, este é baseado pelo "índice de massa corpórea" acima de 40 kg/m2 (obesidade mórbida).
A obesidade mórbida pode apresentar complicações cardiovasculares, ortopédicas, digestivas, endócrinas, dermatológicas, problemas sociais, psicológicos e também complicações respiratórias como falta de ar ao menor esforço, dificuldade respiratória durante o sono, ocasionando uma fadiga crônica e apnéia do sono.
Quando o tratamento clínico não funciona mais, e quando o índice de massa corpórea encontra-se ideal para realização da cirurgia, é utilizado o procedimento de gastroplastia, ou seja, uma cirurgia para redução do estômago.
A fisioterapia respiratória atua junto com o serviço de cirurgia para obesidade mórbida, desde o internamento do paciente até a sua alta hospitalar, em 03 fases:
1ª Fase – Pré-operatória, conhecendo o paciente, seu peso atual, suas condições pulmonares, se é tabagista ou possui doença pulmonar, observando seu Raio X, oximetria (oxigenação do sangue), prova de função pulmonar e orientando quanto ao pós-operatório imediato.
2ª Fase –Pós-Operatório Imediato: Atua também no centro cirúrgico, onde freqüentemente quando o paciente possui peso acima de 200 kg, e apnéia do sono, há necessidade de acompanhamento da fisioterapia respiratória minutos após a gastroplastia, com a utilização de VPPI e BiPAP (não invasivo), para manter uma ventilação e expansão adequada após extubação, poupando um esforço desnecessário na musculatura respiratória do paciente, mantendo assim parâmetros ideais de gasometria, evitando possíveis distúrbios como derrame pleural, atelectasias e acúmulos de secreções brônquicas. 3ª Fase – Após acompanhamento no centro cirúrgico com o paciente no quarto, no mesmo dia da cirurgia, inicia-se técnicas específicas como ventilação por pressão positiva intermitente, inspirometria de incentivo e técnicas motoras como exercícios de membros inferiores para prevenção de trombose venosa profunda, marcha estacionária e deambulação leve no quarto.
- 1º pós-operatório - são realizados exercícios respiratórios com padrões ventilatórios adequados e deambulação no corredor do hospital;
- 2º pós-operatório - mantém-se a mesma conduta anterior e orienta-se o paciente quanto a alta hospitalar, que normalmente acontece neste dia, ou seja, o mesmo permanece desde o internamento até sua alta hospitalar, que em média é de 02 à 03 dias.
Observou-se em cinco anos de atendimento, trezentos casos de gastroplastias. No 1º ano de cirurgia, 25 pacientes apresentaram atelectasias laminares e pequeno derrame pleural, pois não se utilizava o BiPAP e o VPPI no centro cirúrgico. Após o início da utilização deste protocolo de fisioterapia respiratória, conseguiu-se evitar e diminuir o índice de atelectasias e complicações respiratórias pós cirurgias, e até mesmo evitar a ida do paciente para a UTI.
Portanto, é de extrema importância o acompanhamento da fisioterapia respiratória no pré trans e pós-operatório. Assim como a equipe multidisciplinar, para que o paciente obtenha total sucesso na cirurgia de obesidade mórbida.
Equipe de fisioterapia do Hospital Santa Cruz.
| Dr. Gerson Luiz Costin CREFITO: 12407-F | Dr. Milton Agostinho Jr CREFITO: 8/14726-F |
| Dra. Lurdes M.K. Bianco CREFITO: 13312-F | Dr. Paulo César Nocera CREFITO: 13160-F |
Nutrição e Cirurgia Bariátrica
Após a cirurgia bariátrica, que tem como objetivo principal a melhora da qualidade de vida através da perda de peso, a nutrição tem um papel importante porque a quantidade e o tipo de alimentos a serem consumidos devem ser limitados.
O objetivo do acompanhamento nutricional é buscar o bem estar físico e emocional, através da seleção dos alimentos que contenham os nutrientes mais saudáveis e que estejam adequados às necessidades de cada indivíduo para que a rápida perda de peso não leve à desnutrição.
De maneira geral, a principal mudança na alimentação após a cirurgia é uma diminuição importante na quantidade de alimentos consumidos diariamente devido a redução do estômago. Porém, outros cuidados com a alimentação são fundamentais. Pode-se dividir o cuidado com a alimentação em cinco fases após a cirurgia:
1º fase – fase da alimentação líquida: esta fase compreende as duas primeiras semanas após a cirurgia e caracteriza-se com uma fase de adaptação. A alimentação é liquida e constituída de pequenos volumes (em torno de 50 mL por refeição) e tem como principal objetivo o repouso gástrico, a adaptação aos pequenos volumes e a hidratação. Como conseqüência da alimentação liquida, a perda de peso é bastante grande nestas duas semanas, devendo-se introduzir o uso de complementos nutricionais específicos para evitar carências de vitaminas e de minerais. A orientação nutricional deverá ser iniciada pelo médico e nutricionista já no hospital, antes da alta hospitalar.
2º fase – fase da evolução de consistência: de acordo com a tolerância e as necessidades individuais, a alimentação vai evoluindo de liquida para pastosa com a introdução de preparações liquidificadas, cremes e papinhas ralas. A evolução de cada paciente é variável de forma que a escolha de cada alimento deve ser acompanhada cuidadosamente para evitar desconforto digestivo como dor, náuseas e vômitos, esta fase tem um tempo de duração diferente para cada indivíduo porém, em média, dura em torno de 02 semanas.
3º fase – fase da seleção qualitativa e mastigação exaustiva: passado o primeiro mês após a cirurgia, inicia-se uma fase onde a seleção dos alimentos é de fundamental importância pois, considerando que as quantidades ingeridas diariamente continuam muito pequenas, deve-se dar preferência aos alimentos mais nutritivos escolhendo fontes diárias de ferro, cálcio e vitaminas. O paciente deverá receber um treinamento para reconhecer quais são os alimentos mais ricos neste nutrientes de forma a ficar mais independente para escolher as principais fontes de minerais e vitaminas encontradas nas suas refeições diárias. Como a alimentação passa a ser mais consistente deve-se mastigar exaustivamente. A duração desta fase também varia individualmente e dura em média 01 mês.
4º fase – fase da otimização da dieta: nesta fase a alimentação vai evoluindo gradativamente para uma consistência cada vez mais próxima do ideal para uma nutrição satisfatória. Geralmente, esta fase ocorre a partir do 3º mês após a cirurgia quando, quase todos os alimentos começam a ser introduzidos na alimentação diária. O cuidado com a escolha dos alimentos nutritivos deve continuar pois, as quantidades ingeridas diariamente continuam pequenas. Nesta fase o paciente pode ser capaz de selecionar os alimentos que lhe tragam mais conforto, satisfação e qualidade nutricional. Somente não são tolerados alimentos muito fibrosos e consistentes.
5º fase – fase da adaptação final e independência alimentar: esta fase deve acompanhar o paciente a partir do 4º mês e , como nas fases anteriores, também evolui de acordo com as características individuais podendo iniciar-se um pouco antes ou um pouco depois do 4º mês. A partir desta fase, um acompanhamento periódico faz-se necessário somente para o acompanhamento da evolução de peso e levantamento de informações para identificar se existem carências nutricionais como, por exemplo, a anemia. O paciente já tem bastante segurança na escolha dos alimentos e está apto a compreender quais são os alimentos ricos em proteínas, glicídios e lipídios, cálcio, ferro, vitamina A, vitamina C, folatos além de outras propriedades nutricionais.
ALGUNS ASPECTOS IMPORTANTES
O CONSUMO DE LÍQUIDOS. A rápida perda de peso leva a uma aumento transitório dos níveis de ácido úrico na circulação. Quando a hidratação não é suficiente poderá haver formação de litíase renal (pedra nos rins). Por este motivo o consumo de líquidos deve ser monitorado para evitar que a urina fique muito concentrada.
Mesmo sem sede deve-se então consumir líquidos?
Sem dúvida. O consumo de líquidos deve ser constante, independente da sede.
A ESCOLHA DE ALIMENTOS RICOS EM FERRO. Dentre os alimentos mais fibrosos e de aceitação mais tardia está a carne vermelha. Enquanto ela não for introduzida na alimentação, o nutricionista deverá orientar o paciente sobre outras fontes de ferro presentes na alimentação.
Deve-se escolher alimentos fontes de ferro para consumo todos os dias?
Sim. O consumo de alimentos riscos em ferro deve ser constante, principalmente se não for possível consumir carne vermelha.
A INTOLERÂNCIA AO AÇÚCAR. O consumo de alimentos açucarados deve ser evitado por dois motivos: 1º porque o valor calórico é elevado e 2º, dependendo da técnica cirúrgica, poderá haver Síndrome de dumping. Uma avaliação da tolerância ao açúcar poderá ser feita desde que acompanhada cuidadosamente pelo nutricionista.
Mesmo o consumo de uma pequena quantidade de açúcar pode levar à Síndrome de Dumping?
No caso da cirurgia de Capella sim. Apesar de nem sempre ser assim, às vezes o consumo de 01 bala pode desencadear o processo.
O RITMO DE EMAGRECIMENTO. A perda de peso é muito intensa principalmente durante as duas primeiras semanas após a cirurgia. O ritmo acelerado de emagrecimento continua a ser observado até o terceiro mês e , a partir de então, passa a ser mais lento. Este é um processo natural de adaptação fisiológica que faz com que o organismo passe a gastar menos energia diariamente para evitar que a perda de peso rápida e permanente leve à desnutrição e aos conseqüentes riscos à saúde como a queda da resistência à infecções, desmineralização óssea, dentre outros.
Há alguma maneira de melhorar o ritmo de perda de peso nesta fase?
A melhor forma é a atividade física regular. O exercício faz com que o organismo gaste mais energia, o que ajuda a perder peso, além de trazer uma sensação de bem estar e relaxamento. Entretanto, deve-se procurar orientação médica para a avaliação do momento adequado para iniciar o exercício e também para a escolha do melhor tipo de atividade a ser realizada.
Não seria interessante também voltar a fazer dieta líquida como nas duas primeiras semanas após a cirurgia?
Não. Este tipo de prática nesta fase pode debilitar seriamente o organismo.
A NECESSIDADE DO USO DE COPLEMENTOS DE MINERAIS E DE VITAMINAS. Toda vez que as calorias da dieta são inferiores a 1250 Kcal ao dia é necessário complementar vitaminas e minerais. No caso da cirurgia bariátrica, o valor calórico da alimentação se aproxima de 350 kcal nas primeiras semanas e continua inferior a 1250 kcal no mínimo até o sexto mês após o inicio do tratamento. Principalmente durante este período, a complementação é indispensável.
Os complementos podem engordar?
Não. Vitaminas e minerais não produzem calorias.
Que alimentos poderiam prejudicar a perda de peso?
Um consumo excessivo semelhante ao anterior à cirurgia não ocorre porque o estômago não pode receber quantidade elevadas de alimentos. Entretanto, a alimentação em pequenas quantidades pode Ter um valor calórico alto quando é rica em lipídios (gorduras). Toda gordura tem um valor calórico elevado independente da fonte (óleo, azeite, margarina, manteiga) por isto é sempre recomendável evitar o consumo habitual de receitas que levem gordura na sua preparação.
Nutricionista responsável - Renata ValentiniAspectos Psicológicos da Obesidade
O que a Psicologia pode fazer em relação à obesidade ?
A Psicologia tem diversas linhas de trabalho; isto é, existem diferentes teorias que pretendem compreender o funcionamento psicológico e definem a psique de modo distinto também. Em termos de tratamento direto sobre a obesidade, ou seja, sobre produzir emagrecimento, a psicoterapia cognitivo-comportamental é a mais específica. Ela busca eliminar comportamentos indesejáveis e prejudiciais ao indivíduo, por vezes substituindo por outros ou tirando-lhes o grau de importância e significado de modo que possam ser abandonados. Já as linhas teóricas que trabalham com o conceito de inconsciente, buscam causas mais profundas e significados mais inconscientes para o ato de comer, para a comida, para a emoção que acompanha o alimento, para a vida e a história do indivíduo que padece da obesidade, seus sofrimentos e ganhos. É uma abordagem mais ampla, menos focal e por isso mais custosa em termos de investimento de tempo, energia e empenho.
O que sugere a linha cognitivo-comportamental ?
De acordo com os autores desta linha teórica, nosso comportamento vem muito em resposta aos estímulos que recebemos. Quanto ao comportamento alimentar, devemos evitar então associação de outros estímulos prazerosos ao ato alimentar, para que o comer não passe a ser resposta a esses estímulos. Assim, por exemplo, comer vendo T.V. pode fazer com que o simples fato de ver T.V. evoque a resposta "comer". Assim também, quando o indivíduo compensa suas frustrações com um pedaço de doce, a conscientização em torno deste ato pode auxiliá-lo a promover um diálogo interno que o proteja deste ato de resposta automática.
Em se pensando em termos cognitivo-comportamentais, diminuir a exposição à estímulos é um recurso importante. Costumo brincar, dizendo que é mais fácil fazer dieta no SPA do que dentro de uma confeitaria. Assim, outras recomendações dadas por autores desta linha de trabalho em Psicologia são:
- Evite deixar alimentos expostos em embalagens transparentes, do tipo "vidro com biscoitos"; bombonière; "taça com balas coloridas "etc. Dificulte sempre o acesso a alimentos de muitas calorias;
- Ritualize o ato de comer, preparando a mesa e o prato, mesmo que coma sem companhia;
- Evite ir ao supermercado em horários de muita fome e leve uma lista de compras para não se deixar seduzir pelos estímulos;
- Coma lentamente, saboreando a comida.
- Estabeleça intervalos entre as refeições de modo que não sejam longos demais ao ponto de aguçar o apetite;
- Preste atenção no seu estômago, de forma que perceba que está satisfeito.
E como trabalham as linhas mais analíticas em relação à obesidade ?
Na verdade, o que se trabalha é muito particular em cada pessoa. Tudo vai depender da história dessa pessoa, de sua relação com a comida e onde ela a encaixa na sua vida. De maneira mais geral encontramos sempre uma necessidade de se sentir cheio; sem nada faltando; completo; mas a emoção que acompanha o ato de comer e o depois que se come, e mesmo a sensação de perda de controle tem significados muito particulares. É difícil falar do trabalho em psicoterapia quando a enxergamos como um processo muito individual, particular e até inexplicável. Um recurso muito utilizado é a atenção dada aos sonhos, aos enganos, às fantasias, às coincidências e tudo aquilo que no dia-a-dia consideramos besteira. Essas "besteiras" podem indicar um caminho diferente de autoconhecimento que permite que a pessoa não busque mais no ato de comer a resolução de sua vida, ou o tenha como fonte única de prazer.
E a cirurgia para emagrecer ?
Parece uma coisa agressiva e absurda, mas quando ouvimos pessoas obesas e nos colocamos em seu lugar, podemos entender que a cirurgia é tão ou menos radical e violenta que a própria obesidade. É claro que existe um ganho estético e uma conquista de beleza, mas o objetivo é a busca da manutenção da saúde e da vida. Seria mais ou menos como colocar um freio automático num carro potente que detectasse a presença de um motorista alcoolizado. Estaríamos dando às pessoas sem limite, um "basta!" que ela sozinha não consegue dar. Isso não quer dizer que o obeso não tenha força de vontade. Muito pelo contrário, pois a maioria dessas pessoas já fez muitas dietas e já chegou a perder até 30 Kg , mas manter essa perda só seria possível se ela se isolasse totalmente do estilo de vida que todos nós levamos: competitivo e acelerado.
Costumo dizer para quem vai se submeter à cirurgia bariátrica que ele deve estar consciente de que irá dormir com uma mansão e acordar com uma quitinete; por isso mesmo deve selecionar que objetos vai levar para sua nova casa. Com essa imagem quero transmitir que, embora a cirurgia dê um limite quantitativo para a comida, não se pode abandonar o cuidado com "o quê" se come, pois o preço da cirurgia é um cuidado constante com a nutrição, para que não faltem nutrientes necessários para a saúde.
Outro ponto positivo da cirurgia, é libertar a pessoa do uso constante de remédios para emagrecer, pois essas drogas provocam comprometimento no funcionamento normal do cérebro. Todos eles agem de forma a excitar o sistema nervoso e com isso alteram o comportamento emocional dos seus usuários. Aqueles que já têm tendência a desenvolver ansiedade e depressão são um prato cheio para as conseqüências ruins do uso desses medicamentos. Já tive contato com pessoas que necessitaram de internamento psiquiátrico por causa desses remédios e outras que até hoje sofrem de depressão ou de uma agitação e irritabilidade constantes além de terem agravado seu quadro de comportamento compulsivo de comer. Todos sabem que a cada dieta a pessoa tende a engordar tudo e mais um pouco, principalmente depois do uso desses remédios que inibem o apetite.
Qual o perigo da cirurgia do ponto de vista emocional ?
Vejo como perigo, principalmente os casos em que a pessoa tem o comportamento compulsivo de comer. Esses indivíduos comem não só por prazer, o que aliás é muito raro acontecer. De modo geral sentem angústia, culpa, sensação de falta de controle, desespero, raiva de si mesmas, e não conseguem parar de comer até que passem mal. Essas pessoas nem sequer selecionam o que vão comer e chegam a se alimentar de alimentos frios, resto de comida dos outros e em geral comem sozinhas, escondidas e infelizes. Tomam leite condensado na lata, creme de leite com açúcar, fazem papinha de leite em pó e preferem sempre o doce ao salgado. Às vezes, essas crises de comilança duram 2 a 3 horas e depois disso a pessoa tem raiva e até nojo de si mesma. Comer fica mais marcado pelo sentimento de destrutividade do que pelo prazer.
Nesses casos parece que a "comilança" exerce uma função maior, permitindo a explosão de um afeto que quer sair a todo custo. Além disso, depois que a explosão acontece há um alívio da excitabilidade que antecede o ato de iniciar a comer. É um quadro muito semelhante ao alcoolismo e precisa ser tratado conjuntamente com a cirurgia, caso contrário, teremos um compulsivo e vomitador crônico que estará disfarçado de magro.
Qual o pior período após a cirurgia?
Para cada um a cirurgia é uma experiência muito individual, mas parece que o período imediato após a operação é o pior. É a fase em que o indivíduo ainda não vê resultados e está sofrendo restrições alimentares e físicas, além de perder sua autonomia, mesmo que por pouco tempo. Depois disso vem a fase da "lua de mel" com a cirurgia para depois ela deixar de ser o centro da vida desta pessoa e a vida continuar.
É importante o obeso se conscientizar de que magros também sofrem rejeições, são reprovados em testes de emprego, perdem entes queridos, erram em suas atitudes e sofrem conseqüências de seus atos. A cirurgia é a chave para o emagrecimento mas não para a porta da felicidade eterna.
Que outras repercussões podem ocorrer devido à mudança radical que ocorre no indivíduo obeso?
Existem casos em que há uma adaptação do casal ou da família com a pessoa do modo que ela se apresenta antes da operação: gorda, com baixo amor próprio, sem expressar suas reais emoções ou desejos.
Vamos pensar numa moça de 22 anos que não iniciou vida sexual, com 1.60m e 154Kg. Ela faz a cirurgia e um ano depois está com 23 anos e 59Kg. Opta por fazer cirurgia plástica e seis meses depois está com 55,5Kg e resolve voltar para sua Faculdade de Medicina Veterinária que havia abandonado. Está mais bonita, com seu amor próprio aumentado e começa a namorar um ex-professor. Como reagirão os pais dessa moça, ao saber que a filha tão pacata, após a cirurgia, assumiu estar tomando anticoncepcionais?
Agora um casal, em que ele é o obeso. Tem 38 anos, 1.84m e 175Kg. Entre eles já não havia mais atividade social ou sexual. Um ano e meio depois, este homem encontra-se em seus plenos 90Kg, já com plásticas feitas, e deu asas ao seu sonho de tornar-se motoqueiro. A esposa entra em crise por ciúmes e desconfiança e resolve se separar por não acreditar mais na fidelidade do marido que passou a ser assediado por garotas mais jovens e bonitas. Infeliz com a perseguição ciumenta da mulher, ele concorda em romper seu casamento.
Estes exemplos nos mostram que quando interferimos em um indivíduo, todo o grupo que o rodeia sofre repercussões desta mudança. Mas é claro que , os benefícios da melhoria da auto-estima de uma pessoa também contaminam aqueles que a rodeiam.
Por quê as pessoas obesas não fazem exercícios físicos ?
Infelizmente fazemos parte de uma sociedade preconceituosa que considera o gordo um preguiçoso. Na verdade o excesso de peso tira a disposição física e psíquica do indivíduo, além de provocar lesões articulares ou dores excessivas e cansaço. Muitos desses obesos tem péssima qualidade de sono, o que os coloca sempre sonolentos ou irritadiços em seus contatos diários. São pessoas que já fizeram uso excessivo de inibidores do apetite, e carregam resquícios depressivos e ansiosos que aparecem também no humor que apresentam. São indivíduos discriminados e alvo de piadas, olhares e comentários. Além disso, o exercício físico é visto dentro de um programa de perda de peso, ou como castigo por ter comido, ou como sacrifício que não apresenta resultado satisfatório. Pense o que são 5 Kg para alguém que tem 50 a perder? O que acaba ocorrendo é que ao chegar ao final de 45 dias com 5 Kg a menos, a falta de reforço social e mesmo familiar e individual acaba por levar à uma recaída, que é sempre pior em sua intensidade.
É preciso que vejamos o exercício físico como fonte de endorfinas. A endorfina é uma substância natural que o próprio organismo produz quando praticamos exercícios físicos dentro de um limite saudável. É uma espécie de morfina natural que interage com a serotonina ( o neurotransmissor envolvido na depressão e em outros quadros emocionais ). Deste modo, vejo o exercício físico como um remédio, um "medicamento" para a depressão.
Por quê ser acompanhado por um psicólogo?
Tenho cada vez mais clara a necessidade de um profissional "Psi" no processo de transformação de um obeso mórbido em um indivíduo dentro de padrões físicos normais. Dos 163 indivíduos ( até março de 2000 ) que passaram por entrevista de avaliação, 105 apresentavam quadro de ansiedade e 85 de depressão. Muitos falaram que comiam quando ficavam ansiosos ou se frustravam com alguma coisa, mas muitos poucos tinham buscado tratamento para os sintomas emocionais. 137 tinham usado ou ainda usavam remédios para emagrecer, mas só 66 aceitavam medicações para ansiedade ou depressão. Psicoterapia: somente 47 tinham experimentado ou estavam fazendo.
" DA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA "
Por ser um problema determinado por múltiplos fatores, a obesidade necessita de um tratamento multidisciplinar dentro de uma perspectiva psicossomática. Neste sentido, a preocupação central não é emagrecer o indivíduo, mas considerar a experiência pessoal e particular de cada um enquanto obeso. No trabalho psicoterapêutico, as entrevistas iniciais objetivam a conscientização de que a cirurgia não é um processo em que o sujeito se mantém passivo sendo emagrecido como que num passe de mágica, mas implica sim em um ônus que marca principalmente o campo psíquico. A operação precipita uma série de transformações que afetam as relações do indivíduo consigo próprio e com os outros.
O modo como cada obeso se relaciona com a comida é fator de importância na avaliação pré-cirúrgica. A questão é trazer à consciência o lugar ocupado pelo alimento na vida de cada indivíduo, para que se detecte a possibilidade de mudanças na relação obeso-comida. O vínculo com o alimento ou com o ato de comer pode ser marcado pelo prazer, pela gratificação, pela agressividade auto-dirigida, pela ansiedade, pela assexualização entre outros fatores. Este modo relacional tende a ser deslocado para outro objeto quando a ingesta excessiva é bloqueada pelo processo mecânico instalado cirurgicamente.
A tendência individual ao comportamento aditivo deve ser investigada, bem como a presença de sintomas de depressão associada ou não, ao comportamento compulsivo de comer. Quando necessário, o uso de antidepressivos a compulsão alimentar é parte complementar do tratamento. A aplicação do teste de investigação bulímica de Edinburgh (BITE) e entrevista clínicas auxiliam na constatação de comportamentos purgativos que podem comprometer o resultado cirúrgico.
No pós cirúrgico o foco terapêutico passa a ser a nova imagem e as repercussões sobre a personalidade do indivíduo. Liberto do sintoma encobridor, a obesidade, conflitos mais básicos tendem a emergir. O feed-back recebido pela nova apresentação exige do indivíduo uma adaptação e principalmente a consideração do corpo até então ignorado.
Muitos obesos relatam não ter de si a visão de um corpo excessivamente gordo. é através de fotos e dos olhares alheios que se dão conta de sua forma. A maioria dos indivíduos gordos não possuem espelhos que mostrem o corpo todo e suas identidades ficam restritas às próprias faces. O tratamento global para a obesidade implica na reparação dessa cisão que se expressa externamente, mas reflete todo um funcionamento psíquico de divisão. Os pacientes são estimulados a se tocarem, se olharem e se perceberem emocionalmente no decorrer do surgimento de uma nova forma corporal.
Observa-se que muitos obesos não conseguem abrir mão de sua forma e muito menos dos benefícios que a "capa" de gordura fornece enquanto defesa. Há indivíduos que submetidos à operação de Mason tendem a adaptar-se à alimentação pastosa e/ou líquida de alto teor calórico, boicotando o resultado cirúrgico. Ou em casos mais graves, forçam a hiperingesta alimentar, chegando romper as fileiras de grampos que criam o processo mecânico de limite de entrada de alimento.
Estes casos tem deixado clara a necessidade do trabalho multidisciplinar, mas poucos são os pacientes que aceitam o tratamento psicoterápico. a maior parte permanece no papel passivo e projeta o insucesso na técnica jurídica, isentando-se das responsabilidades sobre a vivência transformadora da criação de uma nova identidade.
De um modo mais genérico pode-se dizer que a questão do obeso gira em torno da vivência do limite e de sua própria identidade sexual. Deformados pela gordura perdem suas formas femininas ou masculinas e são assim impedidos de uma vivência sexual madura, campo que exige uma transformação de nível mais profundo.
O corpo gordo serve também de metáfora para a força e a grandiosidade que refletem a concepção inconsciente que o obeso tem de si como auto-suficiente e ilimitado. Esse fator de "onipotência" tem surgido como principal barreira na procura do psicoterapeuta no período pós cirúrgico, além das naturais resistências ao movimento de aprofundamento.
Assim a preocupação não é discutir qual a etiologia da obesidade, mas poder considerá-la como um problema de saúde que necessita de tratamento clínico e cirúrgico, que considere o portador da obesidade; que favoreça um recontato com o corpo até então rejeitado e agredido e que surge como reflexo de um processo interior envolto em conflitos.
SIMONE DALLEGRAVE MARCHESINI CRP 08/04760
QUEM É OBESO ?
Podemos definir a obesidade como um aumento do peso corporal devido a um excesso de tecido gorduroso. Existem varias maneiras de se avaliar quem é obeso mas o método prático mais utilizado é o Índice de Massa Corporal (IMC).
OBESIDADE – A EPIDEMIA DO FINAL DO SÉCULO.
O número de pacientes obesos está aumentando em proporções epidêmicas e a uma velocidade alarmante . Na Inglaterra, entre 1980 e 1993, a população obesa aumentou em 50%. Os epidemiologistas americanos projetam que, mantidos os padrões atuais, 100% da população americana será obesa no ano de 2030. No Brasil, levantamentos efetuados nos anos de 1974 e 1989 revelam que nestes 15 anos houve um aumento importante da prevalência da obesidade em ambos os sexos e em todas as classes sociais.
DOENÇAS CAUSADAS PELA OBESIDADE.
A obesidade é, claramente, um fator de risco que aumenta a probabilidade de doenças tais como diabetes mellitus, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, hipercolesterolemia, cancer, calculo da vesícula biliar, artrite, problemas respiratórios, alterações menstruais e também de morte prematura.
A distribuição da gordura é mais importante que o grau de obesidade na determinação da maioria dos riscos acima. A obesidade, quanto a sua distribuição, é dividida em andróide e ginecóide. A obesidade ginecóide, também chamada do tipo "pera" é aquela localizada mais em quadril e própria do sexo feminino. A obesidade andróide ou do tipo "maçã" é aquela própria do sexo masculino, localizada no abdomen, também chamada de visceral, sendo esta a que acarreta com maior frequencia as doenças acima.
Devido ao aumento mundial e importante na prevalência da obesidade e às doenças que ela pode acarretar, a Organização Mundial de Saúde criou uma Força-Tarefa Internacional para a Obesidade – IOTF (International Obesity Task Force) com o objetivo de conscientizar a população e ajudar cada médico a tratar eficientemente o desafio da obesidade na clínica diária.
CAUSAS DA OBESIDADE
Básicamente, a obesidade pode ser atribuida a quatro fatores : excesso de ingesta, falta de atividade física, tendência (genética) e problemas glandulares.
1. Excesso de ingesta.
Neste aspecto, podemos afirmar que a obesidade é uma doença da civilização. O homen primitivo não era obeso, pois alimentava-se de sementes, raízes e frutas e não dispunha destes alimentos o ano todo. Atualmente, temos a nossa disposição alimentos industrializados, muito palatáveis e altamente calóricos. A ingesta de alimentos contendo altos teores de gordura tem sido considerado o grande vilão causador da obesidade. O fator psicológico influenciando a ingesta também é muito importante. Desde pequeno aprendemos que comida é "premio" , pois os fatos importantes da vida são sempre comemorados com comida. Basta o individuo estar frustrado, stressado, angustiado, para querer uma compensação, um " premio".
2. Falta de atividade física.
Existem dois tipos de atividade física, uma programada e uma não programada. A atividade física programada é aquela da academia de ginástica, da natação, do jogo de tenis. Este tipo de atividade física vem aumentando nos últimos tempos mas apenas para uma pequena parcela da população. A atividade física não programada vem diminuindo na medida em que aumentam os confortos da vida moderna : controles remotos de TV, elevadores, automóveis, escadas rolantes, extensões de telefone por toda a casa etc. Existem levantamentos feitos em alguns países nos quais houve diminuição da ingesta de alimentos, aumento da atividade programada e aumento da obesidade, o qual é atribuido à diminuição da atividade física não programada.
3. Tendência ( fator genético)
Quando os pais tem peso normal, 10% dos filhos são obesos; quando um dos pais é obeso, 50% dos filhos são obesos; e quando ambos os pais são obesos, 80% dos filhos são obesos.
Estes dados e inúmeros outros trabalhos feitos com familias e gemeos identicos, tem demonstrado que a genética desempenha um papel fundamental na gênese da obesidade.
4. Problemas glandulares.
Alterações na função da glandula tireóide , supra-renais e região hipotalamica podem ser responsáveis pela obesidade. Não são as causas mais comuns deste problema mas devem ser sempre descartadas.
TRATAMENTO DA OBESIDADE.
O tratamento da obesidade baseia-se em dieta, atividade física e uso de medicamentos em determinados casos. O tratamento cirurgico é reservado para aqueles obesos mórbidos (IMC> 40) que não tenham tido sucesso com o tratamento clínico, que tenham doenças decorrentes da obesidade e que tenham sido submetidos a uma cuidadosa avaliação psicológica.
1. Dieta.
O termo dieta deveria na realidade ser evitado pois é sinônimo de sacrifício e transitoriedade. Mudança de hábito alimentar deveria ser o termo empregado pois é o nosso objetivo uma vez que este novo hábito deverá ser para toda a vida . Hillel Schwartz, uma historiadora americana encontrou nos Estados Unidos, 506 livros que tratam de dietas emagrecedoras. Lá, como aqui, estes livros e outras propostas feitas pela midia são lançados com promessas milagrosas e, apesar de científicamente não terem qualquer embasamento e de serem potencialmente perigosos fazem sucesso, para meses depois darem lugar a outra "dieta"com as mesmas falsas promessas.
A dieta hipocalórica (poucas calorias) balanceada ( com todos os nutrientes necessarios) deve sempre ser a indicada pois satisfaz as necessidades nutricionais, permite perda de 0.5 a 1 Kg por semana, é econômica e de fácil preparo, se adapta ao estilo de vida de qualquer pessoa e permite a reeducação alimentar.
2. Atividade física.
Tanto a atividade física programada quanto a não programada devem ser incentivadas pois o exercício acelera a perda de peso. Um outro grande benefício do exercício é a preservação da massa muscular. Um individuo que faça apenas dieta, perde aproximadamente 70% de gordura e 30 % de músculo. Um outro que faça dieta e exercícios perde 100% de gordura podendo até ganhar massa muscular. Um benefício adicional é a auto-estima do obeso que melhora com o exercício. A atividade física deve ser adequada para cada paciente.
3. Medicamentos.
Existem drogas anorexígenas, que diminuem o apetite; drogas termogênicas, que aumentam o gasto calórico; e nos próximos meses deverá ser lançado no mercado mundial uma medicação que diminui em 30% a absorção de gorduras pelo intestino.
Há uma exagerada prescrição destes medicamentos no Brasil. O apelo da magreza como forma de beleza e a charlatanice atraída pelo lucro fácil fizeram e fazem com que tenhamos um enorme consumo destas substâncias. Isto acontece principalmente sob a forma de "fórmulas emagrecedoras" que contém vários anorexígenos, tranquilizantes, hormônio da tireóide, laxantes, diuréticos etc. Apesar da proibição destas fórmulas e do controle da Vigilância Sanitaria, elas continuam sendo utilizadas. Com o uso destas fórmulas, a perda de peso é grande mas junto com o peso perde-se a saúde e no momento em que a medicação é suspensa há uma rápida recuperação do peso fazendo com que os usuarios fiquem dependentes desta medicação.
Evidentemente os medicamentos ocupam um papel importante no tratamento da obesidade
devendo ser empregados naqueles pacientes realmente obesos e que tenham problemas orgânicos decorrentes do seu excesso de peso.
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