Obesidade grau 3: tratamento e aspectos psicológicos

Táki Cordás é médico psiquiatra e professor de Psiquiatria na Universidade de São Paulo.

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Todos gostaríamos de ter um corpo o mais perfeito possível, mas esse ideal é difícil de ser alcançado, porque a genética é poderosa e a natureza conta com mecanismos próprios para regular nossa necessidade de alimentação.

O controle do apetite e da saciedade é realizado pelo cérebro e independe da nossa vontade. Ao contrário, é preciso força de vontade extrema para assumirmos um mínimo de controle sobre a quantidade de alimentos que vamos ingerir.

Se detivermos nossa atenção sobre os indivíduos magros que se tornaram obesos, certamente verificaremos que mudanças psicológicas importantes ocorreram entre um estado de saúde e outro. Muitas dessas mudanças são provocadas pelo preconceito social que classifica os gordos como pessoas abúlicas ou preguiçosas.

O PAPEL DA PSIQUIATRIA

Drauzio – O que a psiquiatria tem a ver com a obesidade?

Táki Cordás – Obesidade não é uma síndrome ligada a uma única especialidade. É um problema que deve ser tratado por todos os profissionais das áreas médicas e áreas afins, uma vez que apresenta comprometimentos relacionados não só com a endocrinologia, a cardiologia e a ginecologia, mas também com a psiquiatria na medida em que o obeso pode desenvolver doenças mentais e precisa aprender a enfrentar mais preconceitos e a lidar com as dificuldades psicológicas e sociais que o cercam.

PRECONCEITO ANTIGO

Drauzio – Quais as raízes do preconceito social contra a obesidade? Não existe preconceito semelhante em relação às pessoas extremamente magras, por exemplo.

Táki Cordás – O preconceito em relação à obesidade é muito antigo. Desde a Grécia antiga, e depois na Idade Média, período marcado pelo poder da Igreja, o obeso é considerado um indivíduo que oscila entre a preguiça e o mau caráter. É o preguiçoso que se nega a assumir qualquer atividade ou o fraco que se deixa arrastar pela gula, um dos sete pecados capitais. Portanto, o obeso costuma ser classificado como um pecador ou uma pessoa com desvios de caráter e personalidade.

Drauzio - Assisti, num canal de televisão estrangeira, a um trabalho realizado com crianças de 5 ou 6 anos convidadas a opinar sobre quem não escolheriam como amigo. Para tanto, foram exibidas fotografias de um chinezinho, de uma criança careca porque tinha feito quimioterapia, de outra em cadeiras de rodas, de uma criança de nacionalidade oriental difícil de ser identificada e a de um gordinho simpático e sorridente. A resposta foi impressionante: todas escolheram o gordinho.

Táki Cordás – Essa é uma experiência clássica, mas há várias outras semelhantes que incluem figuras de crianças tetraplégicas ou cegas. Quando se pergunta quem a garotada não gostaria de ser, a resposta coincide: ninguém quer ser o gordinho, ou seja, todos preferem quadros muito mais graves de saúde ao excesso de peso.
Esse preconceito, que começa na infância, alastra-se por todas as faixas etárias e torna-se evidente nas mais diferentes áreas. Os obesos, em geral, têm menor número de anos de estudo, menor oferta de emprego e oportunidades diminuídas de casamentos.

PERFIL PSICOLÓGICO DO OBESO

Drauzio – É lógico que as pessoas obesas são tão diversas quanto às não obesas. De qualquer forma, é possível definir um perfil médio do obeso? Quais são os principais problemas psicológicos e psiquiátricos que apresentam?

Táki Cordás – Não existe um perfil psicológico próprio do obeso. Admitir isso, talvez seja o primeiro passo para atenuar um pouco esse vasto preconceito que os persegue. Como você mesmo disse, há tantos perfis quanto existem entre os magros, os morenos, os loiros, os negros, etc. Ao contrário do que sempre se imaginou, não existe uma característica psicológica ou doença mental que leve o indivíduo a comer mais e ser obeso. O que existe é um preconceito social que cria problemas psicológicos. A sociedade reage diante da figura do obeso como algo abjeto e indesejável. É dessa postura que advêm os problemas de solidão e relacionamento para as pessoas com excesso de peso. A neurose, vamos usar um termo mais vago, é criada a partir do preconceito e não cria a obesidade.

REAÇÃO PSICOLÓGICA DIANTE DO PRECONCEITO

Drauzio – Essa reação negativa da sociedade diante da figura da pessoa obesa que tipo de problemas costuma gerar?

Táki Cordás – Gera problemas psicológicos, certamente, baixa autoestima, sentimentos de rejeição e de depressão, considerado o latu sensu da palavra. No entanto, se você escolher aleatoriamente cem pessoas obesas entre as que caminham pelas ruas e avaliar se apresentam mais problemas psiquiátricos do que a média da população em geral, concluirá que não, que não têm. Essa relação não se repete, porém, se forem considerados os obesos que estejam em tratamento num hospital, centro universitário ou clínica. Observado esse viés populacional, 30% a 40% deles sofrem de depressão. Isso significa provavelmente que, quanto mais grave o quadro de obesidade, quanto mais resistente ao tratamento, maior o número de problemas psicológicos e psiquiátricos a que estão expostas essas pessoas.

FALSA AUTOIMAGEM

Drauzio – Isso contrasta um pouco com a imagem que se faz do gordo, como um indivíduo simpático e engraçado, não é mesmo?

Táki Cordás – Essa imagem do gordo simpático e bonachão é um estereótipo muito antigo. Basta lembrar a figura de Dom Quixote e Sancho Pança para perceber o que está estratificado na imaginação popular. Dom Quixote é o magro, introvertido, cerebral e Sancho Pança, o indivíduo gordinho, alegre, contador de piadas. Faz parte do preconceito contra os gordos achar que todos são bonachões e alegres. Há exemplos de pessoas que, durante o processo de emagrecimento, são bombardeadas por observações carregadas desse ranço:

- “Quando você era gordinho era tão alegre, tão legal, e agora que está magro, está chato e mal humorado. É bom engordar um pouco para voltar a ser alegre”.
No entanto, essa mudança de humor não pode ser desprezada por completo. Existem alguns trabalhos tentando relacionar o risco de depressão com o efeito sanfona do emagrece e engorda, emagrece de novo e torna a engordar próprio de algumas pessoas obesas.

O PESO DOS HORMÔNIOS FEMININOS

Drauzio – Qual é a diferença entre o impacto psicológico que a obesidade exerce nos homens e nas mulheres?

Táki Cordás – Mulheres, certamente, representam a população de maior risco para desenvolver quadros psiquiátricos. Elas têm três vezes mais síndrome do pânico e duas vezes e meia mais depressão do que os homens. Quadros ansiosos são mais frequentes em mulheres.

Embora a população masculina de obesos esteja crescendo, casos de obesidade são mais comuns nas pessoas do sexo feminino. Além disso, o preconceito da sociedade é também maior em relação às mulheres: “Essa gordinha é ótima para ser minha amiga, mas não vou casar com ela, nem vou namorá-la”.

Drauzio – Por que as mulheres são mais vulneráveis?

Táki Cordás – Provavelmente por questões hormonais. A antiga ideia de que isso estava relacionado com o papel social da mulher parece não ter muito cabimento. Se analisarmos quadros psiquiátricos ou de depressão em mulheres no Brasil, na Arábia Saudita, nos Estados Unidos, Alemanha ou Índia, encontraremos prevalência igual de episódios de depressão e pânico, independentemente do papel social e cultural que elas exerçam na sociedade em que vivem. Aparentemente, esse fato está relacionado com as alterações do ciclo hormonal da mulher que se estende desde a menarca até a menopausa, incluindo a gravidez, o puerpério, as fases pré-menstruais e o climatério. Por isso, em mulheres obesas, são mais frequentes as crises de depressão, os ataques de pânico e outros transtornos como o comer compulsivo.

COMEDOR COMPULSIVO E HIPERFÁGICO

Drauzio – Quais as principais características do comedor compulsivo?

Táki Cordás – Vamos estabelecer primeiro a distinção entre o comedor compulsivo e o hiperfágico. Hiperfágico é o indivíduo que come muito e praticamente o dia inteiro. Já o comedor compulsivo passa o dia tentando controlar-se, mas de repente ataca a geladeira ou vai à churrascaria ou à confeitaria e ingere seis, oito, dez mil calorias numa sentada só. Apesar da dor e do mal estar, continua comendo. Como julga aquele comportamento vexatório, come escondido ou isola-se para comer à vontade.

Essa doença vem sendo cuidadosamente estudada nos últimos anos. É um distúrbio que aparece entre 30% e 40% dos obesos que procuram tratamento e representa um tipo de obesidade difícil de tratar e com maior repercussão psiquiátrica, uma vez que as pessoas têm tendência mais pronunciada à depressão, à ansiedade e ao risco de suicídio.

Drauzio – A tendência antiga é atribuir a causa da obesidade a transtornos físicos ou psicológicos. Na verdade, o quadro é único e é impossível separar o que seja apenas psicológico.

Táki Cordás – Esse dualismo físico e psicológico inexiste. É tudo produto de um substrato orgânico e os aspectos psicológicos dependem da estrutura cerebral existente. No entanto, não se pode negar que a interação entre a estrutura física e a psicológica é muito complexa.

TENDÊNCIA À OBESIDADE NA INFÂNCIA

Drauzio – Já se pode notar uma diferença de comportamento diante da comida nas crianças desde pequenas. Umas são enjoadas, comem pouquinho e as mães morrem de preocupação. Outras comem tudo o que lhes é oferecido. O que explica isso?

Táki Cordás – O ambiente familiar é um dado importante nos casos de obesidade. É clássica a história de que cachorro de gordo é mais gordo do que cachorro de magro. Nunca ninguém viu um obeso num campo de concentração. Eles existem onde há abundância de comida. Além disso, não se pode esquecer do peso da genética. Quando se entrevista alguém que procura tratamento para a obesidade e se pergunta – “Como é sua família?” – descobre-se que ele não é o único a apresentar o problema.

Drauzio – Como se explica o fato de existirem famílias em que pais e filhos têm excesso de peso?

Táki Cordás – Voltamos ao assunto de que é muito difícil separar o genético do psicológico. É claro que quem tem pais obesos, tem maior predisposição genética para a obesidade. Mas, se visitarmos as casas dessas pessoas, provavelmente encontraremos duas geladeiras cheias. Portanto, o papel da família precisa ser analisado sob a perspectiva dos genes e como agente de oferta grande de comida.

CONSEQUÊNCIAS PATOLÓGICAS DA OBESIDADE

Drauzio – Vamos falar das pessoas que ultrapassam os limites de obesidade que se poderia considerar saudável e que correm risco de manifestar problemas sérios de saúde como ataques cardíacos, derrames cerebrais, diabetes e hipertensão.

Táki Cordás – Vamos recorrer ao índice de massa corpórea (IMC), isto é, o peso dividido pela altura ao quadrado, para classificar melhor cada caso. Resultado entre 25 e 30 indica que a pessoa está pesadinha, com sobrepeso. Entre 30 e 40, considera-se caso de obesidade correlacionada com risco de doença cardíaca e de câncer em mulheres e homens. Acima de 40, diagnostica os obesos grau 3, gente que vai morrer logo, se não fizer alguma coisa para reverter o quadro. São pessoas que não conseguem fazer a higiene no bidê, nem tomar banho sozinhas, nem andar de carro ou de avião. Lastimavelmente, tratamentos conservadores como dieta, exercícios físicos e orientação psicológica atuam pouco sobre essa população que deve submeter-se a um procedimento cirúrgico.

CIRURGIA COMO TRATAMENTO POSSÍVEL

Drauzio – Você acha que existe na medicina um espaço definitivo para a cirurgia nos casos de obesidade grau 3?

Táki Cordás – Não há dúvida. A cirurgia continua ampliando seu espaço como solução para os obesos grau 3, pessoas que apresentam alto índice de mortalidade, quando esse processo patológico não é interrompido. No meu tempo de estudante, tínhamos a esperança de que os recursos clínicos e a farmacologia iriam torná-la desnecessária. Isso não aconteceu e constatou-se, ainda, que o atendimento a esses pacientes cabe não só aos cirurgiões, mas também aos psiquiatras, pois indivíduos deprimidos ou compulsivos podem pôr a perder  o procedimento cirúrgico já que muitos retomam os antigos hábitos alimentares.

Além disso, é preciso lidar com a expectativa de que a cirurgia resolverá todos os problemas, abrindo, de imediato, as portas para um mundo novo e sem conflitos. Na verdade, trata-se de um longo recomeço, um longo processo de readaptação pessoal e afetiva. É fundamental descobrir novas fontes de prazer. A confraria de glutões que o ex-obeso frequentava todas as semanas provavelmente perderá a graça. Talvez seja preciso programar uma longa lista de cirurgias plásticas para eliminar o excesso de pele que resultou do emagrecimento.

RECONSTRUÇÃO DA AUTOIMAGEM

Drauzio – A pessoa da imagem ao lado deve ter perdido perto de 100kg. Nessas circunstâncias, faz-se necessário estabelecer nova relação espacial com o próprio corpo. Quando ocorre esse emagrecimento brusco, o que muda na vida da pessoa?

Táki Cordás – Mudam coisas absolutamente básicas. É um longo período de adaptação a um novo esquema corporal. A pessoa não consegue identificar direito os limites do corpo. Quando vai a uma loja, ainda escolhe as roupas na seção de obesos e estranha quando percebe que elas ficaram grandes demais. Ao passar pela borboleta do ônibus, vira-se de um lado e de outro repetindo os gestos contorcionistas do passado, esquecendo-se de que pode passar sem dificuldade, porque seu corpo está mais esguio. Essa imagem corporal distorcida dos ex-obesos, especialmente daqueles que são gordos desde a infância, demora muitos anos para ser abandonada. O indivíduo emagreceu, mudou por completo, mas a autoimagem, ou seja, a imagem psicológica que tem de si mesmo, é de que ainda continua obeso. Eu me recordo de uma paciente que dizia: ”Antes, quando era bem gordinha, não tinha problema nenhum para encontrar parceiros, porque todo o mundo achava engraçado ter um relacionamento com uma gordinha. Hoje, emagreci 80kg e me acho feia e sem atrativos”.

REAPRENDENDO A VIVER

Drauzio – Depois da cirurgia, que impacto psicológico a redução da quantidade de alimentos provoca numa pessoa que estava acostumada a ingerir um número enorme de calorias por dia?

Táki Cordás – A diferença entre o que a pessoa comia e o que passará a comer é enorme. Obedecer às novas regras alimentares exige muita disciplina e treinamento físico, psicológico e comportamental cuidadoso. Torna-se necessário descobrir alternativas de prazer que não a comida. No início, o alimento tem que ser líquido ou pastoso e não pode ultrapassar 10ml ou 15ml. Depois, outros tipos podem ser introduzidos, mas as refeições devem ser frugais, quase franciscanas. Se as regras forem quebradas, podem ocorrer vários problemas e a pessoa se sentirá muito mal.
A mudança é tão radical que uma parcela dos operados não respeita as restrições e começa a tomar leite condensado, por exemplo, porque tem necessidade de ingerir algo doce e calórico.

Drauzio – O fato de a pessoa ter de reaprender a alimentar-se nessas bases, não causa impactos psicológicos negativos?

Táki Cordás – Certamente causa um impacto psicológico importante. Por isso, é necessário deixar muito claro, antes e depois da cirurgia, o que o indivíduo deseja. Ele precisa estar convicto de que não somente aumentam suas chances de sobrevida, mas que sua qualidade de vida melhora muito, pois melhoram suas relações familiares, afetivas, sexuais e profissionais. É preciso acenar com um futuro diferente e promissor, se não ele vai achar que só perdeu, que está pagando um ônus sem receber bônus algum.

RISCO PÓS-CIRURGICO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Drauzio – Essa cirurgia pode desencadear transtornos psiquiátricos mais sérios como quadros depressivos graves ou transtornos bipolares, por exemplo?

Táki Cordás – Isso pode acontecer. Como o psiquiatra nem sempre participa das equipes médicas no período anterior à cirurgia, não se pode garantir que os quadros de depressão, ansiedade ou alcoolismo já não existissem antes de o paciente ser operado. No entanto, mesmo aqueles que não tinham distúrbios psiquiátricos prévios, se não forem adequadamente avaliados e ajudados, correm risco maior de desenvolver diferentes patologias. Há o relato de uma moça com obesidade grau 3 que, depois da cirurgia, passou para o polo oposto e apresentou um quadro de anorexia nervosa.

Drauzio – Você já se deparou com pessoas que se arrependeram de fazer a cirurgia?

Táki Cordás – Já vi indivíduos que desejavam reverter a cirurgia. São casos raros, mas alguns acham que sua vida piorou. Na minha opinião, a cirurgia de obesidade, ou cirurgia bariátrica, é cercada também de muitos preconceitos porque pressupõe uma espécie de mutilação. Acontece que ela ainda é a melhor opção de tratamento para os obesos grau 3 que, se nada fizerem, vão morrer num curto prazo. O risco cirúrgico ronda 1% dos pacientes. Entretanto, estudos demonstram que 10% dessa população morrerão por ano se continuare obesa. É um risco muito alto. Se é um recurso agressivo, como muitos o classificam, é importante lembrar que, no momento, representa o único com suporte multiprofissional capaz de minimizar as consequências negativas da obesidade.

BALÕES INTRAGÁSTRICOS

Drauzio – Como você vê essas cirurgias endoscópicas para colocar um balão dentro do estômago?

Táki Cordás – Tecnicamente, não se pode chamar de cirurgia. É um procedimento endoscópico por meio do qual se coloca um balão intragástrico contendo azul de metileno que será inflado e preencherá parte do estômago. Caso ele se rompa, as fezes ficarão azuladas e a pessoa deve imediatamente procurar atendimento, porque ele precisa ser retirado depressa para evitar qualquer tipo de obstrução. No entanto, o balão não substitui a cirurgia. Embora possa ser recolocado outras vezes, ele pode permanecer no corpo do paciente durante seis meses no máximo. Procura-se, nesse tempo, obter um emagrecimento mais rápido a fim de preparar melhor a pessoa para a cirurgia.

PREPARAÇÃO PARA A CIRURGIA

Drauzio – Como deve ser a preparação de alguém que vai ser submetido a esse tipo de cirurgia?

Táki Cordás – O paciente precisa conhecer muito bem qual é o procedimento cirúrgico e quais os riscos e benefícios que advirão da cirurgia. Ninguém deve fazê-la com falsas expectativas, imaginando que ela irá resolver todos os problemas de sua vida e transformá-lo numa nova pessoa, nem desconhecer as limitações que terá de enfrentar depois de ter sido operado.

Drauzio – Na verdade, ele troca uma doença potencialmente fatal, a obesidade excessiva, por outra que é a dificuldade de absorção dos alimentos.

Táki Cordás – É exatamente isso que acontece. Ele troca uma doença por outra. Há, no entanto, uma redução de danos. Se não se oferece a cura total, pelo menos se acena com melhor qualidade de vida e se reduz o risco de mortalidade.

Drauzio – Muitos pacientes obesos perguntam se começar pelo balão não seria uma medida importante no processo de adaptação à realidade pós-cirúrgica?

Táki Cordás – É uma possibilidade a se pensar. O balão obriga o indivíduo a comer menos e isso pode ser considerado um treino para comportamentos futuros. O problema é que ele não representa um bom procedimento para os comedores compulsivos, pois esses não conseguem exercer o menor controle sobre a ingestão de alimentos. Ele funciona como introdução ao procedimento cirúrgico, quando o objetivo é perder um pouco de peso para melhorar as condições clínicas e diminuir o risco.

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